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出口食品备案企业食品防护计划自我评估表及CIQ验证表（2010版）企业名称：填表人：填写须知：一、本申报表作为评价企业符合相关法律法规的客观证据，要求用黑色或蓝黑色钢笔逐项如实填写或打印填写，文字工整、清楚。二、本表及所附证明材料均需逐页加盖企业公章或骑缝章。三、本表评审依据：《食品防护计划及其应用指南食品生产企业》举证内容及要求举证内容及要求举证内容及要求举证内容及要求企业举证及自我评估企业举证及自我评估企业举证及自我评估企业举证及自我评估CIQCIQCIQCIQ验证验证验证验证举证内容举证内容举证内容举证内容举证要求举证要求举证要求举证要求递交证据递交证据递交证据递交证据自我评自我评自我评自我评估估估估说明说明说明说明验证结果验证结果验证结果验证结果备注备注备注备注1.1．食品防护计划的内容（条款5.1）1．1食品防护评估企业的《食品防护计划》体系文件中有食品防护评估的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．2食品防护措施企业的《食品防护计划》体系文件中有食品防护措施的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．3检查程序企业的《食品防护计划》体系文件中有检查程序的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．4纠正程序企业的《食品防护计划》体系文件中有纠正程序的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．5验证程序企业的《食品防护计划》体系文件中有验证程序的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．6应急预案企业的《食品防护计划》体系文件中有应急预案的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证1．7记录保持程序企业的《食品防护计划》体系文件中有记录保持程序的内容企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证2．组成食品防护小组（条款5.2.1）2．1食品防护小组的成员应包括熟悉食品原辅料采购、加工、卫生、保卫、现场管理、销售等方面的人员，必要时可获得外部专家的支持。企业体系文件企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证食品防护小组的成员应包括熟悉食品原辅料采购、加工、卫生、保卫、现场管理、销售等方面的人员，必要时可获得外部专家的支持。食品防护小组的成员名单□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证3．识别预期用途（条款5.2.3）3．1应描述最终用户和消费者对产品的使用期望。特定情况下，还应考虑易受伤害的消费群体特点。企业体系文件企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证4．新的食品原料、食品添加剂新品种、食品相关产品新品种的识别（条款5.2.5）4．1企业使用的食品原料、食品添加剂、食品相关产品是否属于需申请许可的新的食品原料、食品添加剂新品种和食品相关产品新品种。企业体系文件规定使用新的食品原料、食品添加剂新品种、食品相关产品新品种的识别程序企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证5．绘制流程图（条款5.2.6）5．1所有食品生产和供应步骤的流程图包括储藏和运输环节的流程。企业提供流程图流程图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证5．2所有食品生产和供应步骤的路径图，包括储藏和运输环节的流程。企业提供路径图路径图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证6．绘制布局图（条款5.2.7）6．1厂区周边环境和厂区各种出入口相关布局图相关布局图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证6．2厂区建筑物布局相关布局图相关布局图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证6．3厂房及内部设施的布局相关布局图相关布局图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证6．4空气、水、能源等基础条件供给设施的布局等相关布局图相关布局图□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7．食品防护评估（条款5.3）7.1外部门卫保安制度企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.1外部检查来访者带有照片的身份证件并且发放进出厂证企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证对于外来访客车辆是否进行登记企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证商业运输工具进出厂区的线路、区域予以指导和限制企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.2内部企业停电时照明用应急灯企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证视频监控系统，应清晰并连续有效企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证车间内安装有包括火警、发生人为破坏时的紧急预警系统，并定期进行检查。并对员工企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证的疏散路线、疏散命令有统一的规定□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证车间内特定限制区仅允许有许可的人员进入，这些区域有清晰地标识注明企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证访客及其他非加工区人员在进入特定区域前应经过身份的确认、资格的许可，并有工厂人员陪同企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证通风、空调系统、供水系统、供电系统、消毒设施设施设备应有防止未经许可人员进入的措施企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.3加工加工区域设立门禁制度仅允许职工或监管员进入企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证搅拌区、混合加工区等有大规模的、复杂成分混入的区域有专人管理，持续监控企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.4储藏进入到原料储存库、成品库、辅料库以及物料库的人员必须经过许可才能进入企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.5供应链拖车、集装箱等运输工具运输原料、半成品、成品等时，在装货卸货过程中被严密监控企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证货物运送到工厂时应有供应商的提前通知企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证对客户退运产品是应相应的验收接受程序企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证原辅料和成品货物的包装出入库时有无蓄意破坏的痕迹企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.6水/冰供水系统应定期检查，特别要检查是否有损坏或人为破坏的地方企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.7人员对可进入敏感区域工作的人员要进行仔细的背景调查，审核评估。敏感区域主要是与原辅料、半成品及成品密切接触及容易发生大范围企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证人为破坏的区域，如混料区、包装的装填和封口区域等。企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.7人员建立对临时工、季节工以及短期合同工应在雇佣前期进行培训、考核制度企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证建立有针对性的、定期的与员工交流，听取合理性建议，并有合适的心理健康指导，及时化解各种矛盾，防止激化矛盾机制企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.8信息企业应建立管理人员对访客、客户、供应商应建立联系档案，并对参观内容、参观区域、对外公布信息经过严格评估制度企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证企业应建立紧急情况处理系统，如出入境检验检疫局、质量技术监督局、公安部门、消防部门、当地政府等的联系方式、电话传真，并定期的审核更新，定期验证联系方式有效性企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证7.9实验室试剂和药品的保管与使用企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证样品和活菌株的控制和管理企业文件章页□符合□不符合□不适用□是□否□无法确定□未验证企业诚信声明：本企业自愿依法履行备案手续，遵循诚信、守法的原则；保证所提供的申报材料真实、合法，相关证明材料真实、有效，申报材料及证明材料符合法定形式。本企业的上述声明出于自愿，并愿就此承担相应的法律责任。企业负责人签名：日期：