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2009年亳州市医疗质量检查表亳州市卫生局医政科二〇一〇年一月备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。二、各组及时将检查结果记录在《2009年亳州市医疗质量督查评分表》，并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。附件：1.门诊处方评价表；2.心肺复苏技术操作考核评价标准。12009年亳州市医疗质量检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1.1核心制度知晓情况（30分）抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。1.2首诊负责制（15分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。2重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（15分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（15分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（15分）查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。3重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.8死亡病例讨论制度（15分）1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分）调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分）2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分；2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分；2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分；2.1.4住院3日确诊率低于90％扣5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分）2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分；2.2.1检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分；2.2.3查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。4重点要求检查方法与检查内容2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.3加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实（40分）2.3.1术前诊断错误每例次扣5分，手术适应证不强每例次扣1分，手式选择不合理每例次扣1分，抗菌药物应用不合理每例次扣1分，术前检查不充分每例次扣1分，缺知情同意书每例次扣2分，缺器械清点单每例次扣2分；2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分，术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1分；2.3.3术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分，并发症处理不规范每例次扣1分。2.4麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察（30分）2.4.1无访视记录每例次扣1分；2.4.2未签知情同意书每例次扣2分；2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分；2.4.4检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣1分；2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分；2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分；2.4.7无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣1分。2.5加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（30分）2.5.1下医嘱和改医嘱不及时每例次扣1分；2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分；2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分；2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分；2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分；2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分；2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。5重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.6处理急、危重症的应急反应能力（20分）2.6.1各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），每例次扣1分；2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分，记录不完整、不及时每例次扣1分；2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分；2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。2.7采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日（10分）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过3天扣5分，超过5天不得分。3.落实病人安全目标。（100分）3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；3.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分。3.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）3.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；3.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣5分。6重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.落实病人安全目标。（100分）3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；3.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。1.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）3.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；3.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分）；3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）。3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1病房建设与功能相适应（40分）4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房，病区CCU病房，EICU病房。监护病房床位数占全院实际开放床位总数的2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣10分，床位达不到要求扣10分。7重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1.2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房。每张床面积≤12M2扣5分；流向及其它布局不合理一项扣5分。4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分。4.2设备和配置完善（50分）4.2.1每床配床旁监护1台，其中至少1台具备有创监测功能；ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。常规呼吸机占病床总数的50%以上，建议有便携式呼吸机1台用于转运病人，每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺1台扣5分；缺常规呼吸机1台扣5分，缺呼吸囊1个扣2分。仪器不能正常使用1台扣2分。4.2.2配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分，未配微量泵扣3分；未配除颤仪扣6分；无抢救车扣3分，无气管插管装置扣3分，无气管切开装置扣3分4.3组织管理健全（80分）4.3.1查ICU医师数与床位数之比为0.8-1：1；护士数与床位数之比为2.5-3：1以上，护士经过正规培训人员≥