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护理流程规范化、人性化、科学化与现代护理安全体系建设编纂/主讲：陈云芳律师E-mail：youdao616@163.com2014年2转型期经济转型社会转型行为转型3医疗风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标4医疗风险规避路径•认识医疗风险–——不确定性、冲突严重性、可控性•控制医疗风险–——流程规范化、人性化，结果专业化•权利义务清晰、准确55医患关系主体•主体：享有权利、承担义务的公民和法人。•医方主体——医务人员、医院•患方主体——患者及其家属6民事行为能力与签字•完全民事行为能力•限制民事行为能力•无民事行为能力–完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人（又称受托人）签字，需要授权委托书。–限制/无民事行为能力人——自己无权签署医疗文书，必须由监护人签字，不需要授权委托书。7权利与义务•权利•——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。•义务•——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。8医疗义务基本义务主体义务诊疗义务病历义务管理义务注意告知救治9授课特点及要求•以案说法——实用性强•参与讨论——启发思维•结论开放——符合客观•法律指导实践——法律、法规、规范•理论联系实际——方法、策略、技巧10法律法规规范规范性文件、诊疗常规医院规章制度与人员岗位职责宪法11医疗卫生法律、行政法规、规章•宪法——母法、根本法•医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等•医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等•医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法12护理工作特点•三分治疗，七分护理•——基础护理：生活护理、护理操作•——专科护理•——病房管理•——………13护理法律分析•——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高•——护士从事工作复杂，则风险防范要求高•——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高1414安全：风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范1516怀疑掉包•产妇分娩一女婴。•腕带标注为……•再查分娩记录：……17产房管理•1、在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作。•2、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。•3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。•4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗护理工作，严防差错发生。•5、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。根椐需要进行产后随防。•6、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器材、手（指）套等。•7、经常保持分娩室的清洁、整齐、定期进行消毒，遇有传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。•8、做好计划生育、围产期保健和妇婴卫生工作的宣教工作，并进行技术指导。•9、指导进修、实习人员的接产工作。•10、根据需要，负责外出的接产和产后随访。18产房护理特点•专业技术性强•围产期常由数名护士履责•由一个病人化为“n个”病人•护士和医师工作交叉、难以分割•……19流程与安全•流程是指先后的经过、过程、程序。——安全的前提——•流程规范化•流程人性化•流程科学化20患者/家属院外人员后勤/设备/其他医师/护士/护工护士长/科主任护士21护理核心制度•首诊护士负责制度•三级护理查房制度•疑难病例讨论制度•护理会诊制度•危重患者抢救制度•查对制度•交接班制度•分级护理制度•………22我们需要有科学思维能力•科学精神——•逻辑思维能力：循证医学•实证研究能力：求真客观2324基础护理•基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。•具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。25循证医学•是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医务人员的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。•核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。•临床如何循证？26输液中……•患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素。•6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。•静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫等情况………27输液反应处理SOP•第一步：•第二步：•第三步：•第四步：•……28规范化•实施路径：•大前提：制定规则和标准。•小前提：严格执行。•结论：行为正确。•问题：谁来制定？谁来监督？监督的“度”是什么？29规则应……•规则应当具有可操作性•规则应当具有可持续性•规则的制定需要被执行人的参与•规则的修改具有一定的开放性30《侵权责任法》•第五十七条：•医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。31护理诊疗义务的规则•逻辑思维路径（循证护理）：•大前提：患者的临床表现。•小前提：法律依据。•结论：护理诊疗正确。•防止护理诊疗过错。32如何监督规则执行？•有执行规则的需要和内动力•已制定的规则是好的•有人指导规则执行•有人监督规则执行•规则执行有“度”——有修正的余地和空间33用药规范化•正确评估患者病情（循证+经验）•注意：药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等（循证）•注意：法律依据——药物说明书、药典、护理常规（循证+经验）•注意：护理操作执行：发药、用药、药物不良事件处置等（循证+经验）34关于药品风险•《侵权责任法》第五十九条：•因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。35关于药品封存•《医疗事故处理条例》第十七条：•疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。36头孢•一患者感染•使用头孢类抗生素•……37头孢类药物说明书•头孢唑啉钠说明书注意事项：（1）青霉素过敏者、肝、肾功能不全者慎用。•头孢曲松钠（罗氏芬）说明书禁忌：1.已知对头孢菌素类抗生素过敏者禁用，对青霉素过敏者也可能对罗氏芬过敏。38关于禁用与慎用•禁用：必不用。•慎用：除无可替代，使用收益大于使用风险，方可用，除此之外不可用。39《药物临床试验质量管理规范》（局令第3号）•第十五条经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书：……（四）在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关文件中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意；……40《护士条例》•第十七条：•护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。•护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。41《护士条例》法律责任•第三十一条•护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：•（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；•（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；•（三）泄露患者隐私的；•（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。4243突发事件•“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？………44急诊工作特点•瞬间性•高度紧张•高风险•社会暴露性45风险与流程•医院随时有风险，看当事人如何处理？•优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险•人性化——提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一46人性化•实施路径：•大前提：注重他人与自我的精神需求。•小前提：尊重适应人、鼓励激励人。•结论：人际关系良好。•问题：人性空间的“度”是多少？47人性化与自我保护•第一步：快速分析风险度•第二步：及时寻求帮助•第三步：•第四步：•………4849分析•输液护理工作中存在哪些问题？–——人员疲惫发生原因–——负面消耗有哪些–——护理成本如何计算–——护士如何预估风险–——护士如何与患者正确沟通–——护士需要什么工作环境50科学化•求真、务实•开放、包容•理性、实证•辩证思维•实证研究51呕吐•13:06，患者反复呕吐半天120急诊来院。•医师考虑：呕吐待查。开出检查项目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。•患者精分症数十年，医师要求……•………腹部摄片提示：小肠梗阻。•14:40，患者返回时……52尸检报告•被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；•呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。53分析•门急诊病人是否需要进行护理评估？•如何进行护理评估？•如何在护理评估中综合运用专业、法律等知识？5455风险评估•病•人•药品•器械•心理•环境56门急诊护理评估的重要性•正是因为患者病情急，容易导致医师流程“短、平、快”。•正是因为患者病情重，容易导致准备方案不足。•正是因为患者多、复杂，容易导致“张冠李戴”。57这个患者的护理方案？•病情评估：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——•关于窒息•护理诊断：有窒息的危险。•护理目标：在整个急诊诊治过程中不发生窒息，保持呼吸道通畅。•护理措施有哪些？58窒息的护理措施？•1、呕吐时嘱患者头偏一侧，并嘱患者保持镇静；•2、备好吸引器，及时清理口腔、鼻腔呕吐物；•3、必要时行气管插管；•4、监测生命体征变化，发现异常及时报告医生。59JCA•医疗机构认证联合委员会•“patienttracer”——病人追踪法•医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统，以构建零风险的就医环境。•变“被动应付”为“主动防范”60卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》•“三十五、急诊室工作制度”•6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。……•请问：门急诊护士有无义务护送患者至病房？61护士定义•《护士条例》第二条••本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。62医师定义•《执业医师法》第二条•依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。63流程控制•规范化逻辑思维路径：•大前提：患者的临床表现。•小前提：法律依据。•结论：正确诊治。•防止护理诊疗过错。•人性化•科学化6465安全保障权•指患者在购买使用医疗用品和接受服务时享有人身、财产安全不受侵害的权利。•医患之