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國立宜蘭大學員工薪資所得受領人免稅額申報表財政部80年5月2日台財稅第801245821號員工代號：薪資受領人姓名出生年月日國民身分證統一編號地址市縣鄉鎮市區里鄰路巷段弄號樓之配偶市縣鄉鎮市區里鄰路巷段弄號樓之合於減除扶養親屬免稅額之受扶養親屬（共計人）一、依照所得稅法第17條規定，納稅義務人及其配偶之直系尊親屬合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。(1)年滿60歲者；(2)未滿60歲者，但無謀生能力受納稅義務人扶養者。本人及本人之配偶合於上列條件之直系尊親屬有：人姓名稱謂出生年月日身分證編號現在住址符合條件（）（）（）（）二、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人之子女，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。(1)未滿20歲者；(2)已滿20歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；(3)已滿20歲，因身心殘障受納稅義務人扶養者；(4)已滿20歲，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。本人之子女合於上列規定條件者，計有：人姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件（）（）（）（）（）（）三、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。(1)未滿20歲者；(2)已滿20歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；(3)已滿20歲，因身心殘障受納稅義務人扶養者；(4)已滿20歲，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。本人及其配偶之同胞兄弟姐妹合於上列規定條件者，計有：人姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件（）（）（）（）四、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人之其他親屬或家屬，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額，但受扶養者之父或母如屬第4條第1項第1款及第2款之免稅所得者，不得列報減除。(1)合於民法第1114條第4款未滿20歲或滿60歲以上無謀生能力確係受納稅義務人扶養者。(2)合於民法第1123條第3項未滿20歲或滿60歲以上無謀生能力確係受納稅義務人扶養者。姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件姓名稱謂出生年月日身分證字號符合條件（）（）（）（）附註：民法第1114條：左列親屬互負扶養之義務一、直系血親相互間。二、夫妻之一方與他方父母同居者其相互間。三、兄弟姐妹相互間。四、家長家屬相互間。民法第1123條：家置家長同家之人除家長外均為家屬。雖非親屬而以永久共同生活為目的同居一家者視為家屬。薪資受領人（簽章）____________________填報日期____________