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附表4成品油批发企业经营资格申请表单位名称（盖章）_____________________商务部监制填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件(复印件须加盖申请企业印章)：1.企业出具的申请文件。申请文件须说明企业基本情况、符合申请条件的说明、各投资方出资情况、油库情况及成品油采购、销售的具体方案等；股份制企业还应提交董事会的书面决议文件；2.提供符合下列条件之一的具有长期、稳定成品油供应渠道的法律文件及相关材料：2.1自有炼厂的企业，需提供炼厂经国家依法批准建设、符合国家产业政策及原油一次加工能力在100万吨以上、符合国家产品质量标准的汽油和柴油年产量在50万吨以上的证明文件；2.2成品油进口企业，需提供具有成品油进口经营资质的证明文件；2.3与国内批发企业签订成品油供油协议的企业，需提供该成品油批发企业的《成品油批发经营批准证书》复印件、成品油年经营量在20万吨以上的证明文件(税务部门或会计事务所提供的法律证明文件)及双方签订的与各自经营规模相适应、1年以上的成品油供油协议；2.4与成品油进口企业签订成品油供油协议的企业，需提供该进口企业的进口经营资质证明、成品油年进口量在10万吨以上的报关单及海关统计证明及双方签订的与各自经营规模相适应、1年以上的成品油供油协议；3.法定验资机构出具的注册资本证明文件或验资报告；4.工商部门核发的营业执照或《企业名称预先核准通知书》；5.法定代表人身份证明及相关证明文件；6.全资或50%以上（不含50%）控股拥有10000立方米以上成品油油库的法律证明文件；国土资源部门核发的油库《国有土地使用证》或土地使用批准确认文件；规划部门核发的油库《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》；建设部门核发的油库《建筑工程施工许可证》；消防部门核发的油库《建筑工程消防验收意见书》；环保部门核发的油库环境保护验收合格文件或环境影响报告书（表）；气象部门核发的油库《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；质检部门核发的油库用于贸易交接的计量器具验收合格证书；油库建设竣工验收材料；7.油库设施所在地省级商务主管部门出具的油库规划确认文件；新建油库提供建库前省级商务主管部门出具的油库规划确认文件；8.通过招标、拍卖、挂牌方式取得油库土地使用权的，还应提供省级商务主管部门出具的同意申请人投标或竞买的预核准文件及国土资源部门核发的国有土地使用权拍卖(招标、挂牌)成交确认文件；9.拥有接卸成品油的输送管道或铁路专用线或公路收发油设施或10000吨以上成品油水运码头等设施所有权的法律文件；10.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；11.从事水上成品油批发经营的企业，应提供全资或50%以上（不含50%）控股拥有水上成品油储运设施累计10000立方米以上的法律证明文件及与其所在地域航道条件、储运能力相适应的成品油水运接卸设施所有权的法律文件；12.外商投资企业还应提交商务部核发的《外商投资企业批准证书》；13.申请主体是中国企业法人分支机构的，还应提交企业负责人的身份证明文件，以及母公司同意其申请的书面证明文件、《成品油批发经营批准证书》复印件、注册资本证明文件或验资报告；14.审核机关要求的其他材料。三、此表连同附带材料上报企业拟注册所在地省级商务主管部门。企业名称法定代表人或负责人注册地址邮政编码经济类型□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股联系人联系电话工商注册时间及营业执照编号注册资本从业人数其中专业技术人员经营品种成品油供应渠道情况自有炼油厂炼油厂名称炼油厂详细地址原油一次加工能力上年度汽油产量上年度柴油产量成品油进口企业汽、煤、柴油进口经营资质获得时间上年度汽、煤、柴油进口量(吨)与成品油批发企业签订供油协议签订供油协议的批发企业名称该批发企业上年度成品油经营量(吨)供油协议签订时间、年限及数量与成品油进口企业签订供油协议签订供油协议的成品油进口企业名称该进口企业上年度汽、煤、柴油经营量(吨)供油协议签订时间、年限及数量油库油库名称6及配套设施库址申请单位的油库股权比例总库容立方米建库时间汽油罐柴油罐煤油罐个数总容量(米3)个数总容量(米3)个数总容量(米3)铁路专线公里管线长度米码头总吨位吨；共个公路收发油设施水上累计仓储能力立方米油轮艘企业申报说明法定代表人(负责人)签字单位盖章年月日