验收与评定表式

填表示例说明1、本示例仅供参考，各单位填写时应根据实际情况填写，不宜照搬照抄。2、验收与评定表格式使用《衢州市水利工程施工技术与质量评定办法之评定表式》，表中“楷体”部分为人工填写内容，填写要求按“关于“工程验收与质量评定表式”的几点说明和要求”。主体工程基础验收证书QZYS—2单位工程名称××水库工程部位1＃坝段基础纵横座标（桩号）0+100.35～0+150.25建基面高程设计：▽86.10～87.20实测：▽86.08～87.18开挖施工情况覆盖层采用反铲挖掘机开挖，建基面以小药量爆破，人工清理至设计高程，岩基为红砂岩，岩面完整新鲜，积水已排干，积渣残物已清理干净，符合验收条件。施工单位：××水利水电建筑公司填写人：×××工程地质鉴定建基面均为红砂岩，岩面完整新鲜，符合设计要求。或：建基面为原状砂砾石层，承载力满足设计要求。××地质勘察所填写人：×××验收意见该部位开挖高程和断面尺寸符合设计与规范要求，同意验收。××监理公司填写人：×××验收小组成员单位签名××水利质监站×××××开发公司×××××水利设计院×××××监理公司×××验收日期××××年××月××日隐蔽工程验收合格证工程名称：××水库工程施工单位：××水利水电建筑公司QZYS—3工程部位溢洪道底板起迄桩号0+100.35～0+150.25高程设计：▽86.10～87.20实测：▽86.08～87.18隐蔽内容基础面、模板、钢筋、伸缩缝验收日期：××××年×月×日施工单位自检情况和意见：1、基础开挖已通过验收，建基面已清理干净，积水已排干；2、模板、钢筋、伸缩缝已按设计和规范要求制安完毕；3、砼浇筑原材料准备充足，浇筑各项工作准备就绪；自检合格，请予验收。自检人：×××建设（监理）单位验收意见：经复查，符合砼浇筑条件，同意浇筑砼。监理单位：××监理公司检查人：×××（监理、业主）简图说明：施工单位技术负责人：×××会签：×××（业主、质监人员）水利水电工程岩石地基开挖单元工程质量评定表表1.2QZDY—1单位工程名称××水库除险加固工程单元工程量50.2m3分部工程名称溢洪道检验日期××××年×月×日单元工程名称、部位溢洪道底板评定日期××××年×月×日项次检查项目质量标准检验记录1△保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破孔深cm,孔距cm，药卷直径cm,火炮爆破2△建基面无松动岩块，无爆破影响裂隙无松动岩块，无爆破影响裂隙3△断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的1～1.5倍。规模较大时，按设计要求处理断层30cm，挖深50cm，按设计要求采用C20砼回填4△多组切割的不稳定岩体按设计要求处理/5岩溶洞穴按设计要求处理/6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度已挖至新鲜岩层7夹泥裂隙挖1～1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理裂隙已按1.5倍宽度开挖，夹泥已清除干净项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值（cm）123456789101无结构要求或无配筋坑︵槽︶长宽5m+20-1025～10m+30-20310～15m+40-30415m+50-305坑(槽)底部标高+20-106垂直或斜面平整度207有结构要求或有配筋坑︵槽︶长宽5m+10-085～10m+20-0910～15m+30-01015m31m+40-031.230.931.331.430.831.631.231.331.331.311坑(槽)底部标高▽86.10+20-086.1586.1686.2586.1586.2086.1586.1686.2586.1586.2012垂直或斜面平整度15检测结果共检测20点，其中合格19点，合格率95.0%施工单位自评意见自评质量等级项目法人(监理单位)复核意见复评质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目全部符合质量标准。检测项目实测点合格率95.0%。优良自评无误优良施工单位名称××水利水电建筑公司项目法人(监理单位)名称××监理公司评定人×××核定人×××水利水电工程岩石地基清理单元工程质量评定表表1.5-1QZ-2单位工程名称单元工程量200m2分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1△建基面清理清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；表面平整2地表水和地下水已作妥善引排或封堵采用水泵抽干3△断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽庋的1-1.5倍，规模较大时，按设计要求处理无4△多组切割的不稳定岩体按设计要求处理无5岩溶洞穴按设计要求处理无6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度挖至新鲜岩层7夹泥裂隙按1-1.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理无项次检测项目设计值（cm）允许偏差（cm）实测值（cm）123456789101坑(槽)长+3002坑(槽)宽+3003边坡不陡于设计边坡检测结果共检测点，其中合格点，合格率%施工单位自评意见自评质量等级项目法人(监理单位)复核意见复评质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率%。自评无误施工单位名称××水利水电建筑公司项目法人(监理单位)名称××监理公司评定人×××核定人×××水利水电工程混凝土单元工程质量评定表表1.5QZDY-10单位工程名称××水库除险加固工程单元工程量分部工程名称溢洪道底板检验日期2002年3月15日单元工程名称、部位0+100.25～0+120.25评定日期2002年3月15日项次工序名称工序质量等级自评核定1基础面或混凝土施工缝处理优良优良2模板优良合格3Δ钢筋优良合格4止水、伸缩缝和排水管安装优良优良5Δ混凝土浇筑优良优良施工单位自评意见自评质量等级项目法人(监理单位)复核意见复评质量等级工序质量全部合格，主要工序质量有2项，有2项达到优良，一般工序有2项达到优良。合格工序质量全部合格，主要工序质量有2项，有1项达到优良，一般工序有2项达到优良。合格施工单位名称××水利水电建筑公司项目法人(监理单位)名称××监理公司评定人×××核定人×××水利水电工程水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表QZDY-12单位工程名称××水库除险加固工程单元工程量50.35m3分部工程名称溢洪道检验日期××××年×月×日单元工程名称、部位侧墙0+100.25～0+130.25评定日期××××年×月×日项次检查项目质量指标检验记录1Δ石质均匀一致，无裂缝、无风化。石料表面泥垢、青苔、油质等必须冲洗干净，软弱边尖角已敲除，且保持湿润采用新鲜块石，表面泥垢已冲洗干净，且保持湿润2Δ原材料石料强度满足设计要求。水泥砂浆原材料、标号、配合比符合设计和规范要求石料强度经试验为75.0MPa，达到设计要求的40.0MPa。采用中砂拌制砂浆，标号为M7.5，级配按试验室提供。3砌体施工缝冲洗干净，光滑面须凿毛冲洗干净，光滑面均已凿毛4砌筑铺浆均匀，无裸露石块。浆砌体分层卧砌，上下错缝，坐浆密实分层砌筑，先铺浆，后摆石，上下错缝，灌缝饱满，无禄露石块。5砌缝面石厚度不小于20cm,砌缝宽度不大于2.5cm,无长度在0.5m以上的连续缝面石厚度大于25cm,砌缝宽度小于2.5cm,无连续缝6伸缩缝缝面平整，外露面外形顺直，宽度一致。嵌缝材料应符合设计要求，并密实、平直缝面平整，外露面外形顺直，宽度一致。采用沥青松木板作嵌缝，并密实、平直检测项目允许偏差(cm)设计值(cm)实测值(cm)12345678910砌体厚度、顶宽不小于设计值顶宽3031323035343632293232表面平整度cm/2m2.01.51.21.31.51.41.21.21.40.91.2排水管位置1010895674981110检测结果共检测30点，其中合格28点，合格率93.3%施工单位自评意见自评质量等级项目法人(监理单位)复核意见复评质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目全部符合质量标准。检测项目实测点合格率93.3%。优良砌缝宽度局部大于2.5cm，其余经复核，同意自评合格施工单位名称××水利水电建筑公司项目法人(监理单位)名称××监理公司评定人×××核定人×××