验收申请表

编号：《药品经营许可证》（零售）审批表企业名称：肃州区佳新药店隶属部门：无地址：肃州区公园路133号楼6#经营方式：零售经营范围：处方药、非处方药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂填报日期：2010年8月15日酒泉市食品药品监督管理局制填报说明1、申办单位或申请人，按实际情况填写封面和表1，续表1，报受理审查的食品药品监督管理局，表2由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。2、申办企业所在地的食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表3中的审核意见及核准的内容、事项。3、填写内容应准确、完整，不得涂改。4、报送申请表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业资格或专业技术职称及学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书及学历证书的复印件。5、申报材料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。6、本表一式三份，审批核准后由申办企业、所在地县（市）食品药品监督管理局、市食品药品监督管理局各存留一份。7、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表1企业基本情况企业名称肃州区佳新药店筹建日期2010.8.1地址肃州区公园路133号楼6#经济性质个体仓库地址无经营方式零售营业面积38平方米仓储面积无设施设备齐备联系人刘燕联系电话[phone]经营类别和范围（对拟经营项目在□内打√）处方药□、非处方药（甲、乙）□中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制品）□、精神药品（二类）□、医疗用毒性药品（中药）□。姓名学历技术职称执业资格培训体检法人代表刘燕中专无农村驻店药师已培训已体检企业负责人刘燕中专无农村驻店药师已培训已体检质量负责人刘燕中专无农村驻店药师已培训已体检验收员刘燕中专无农村驻店药师已培训已体检养护员刘燕中专无农村驻店药师已培训已体检其它从业人员数总数其中药学技术人员总数执业（中）药师从业药师驻店药师副主任（中）药师主管（中）药师药师（中药师）药士（中药师）其它11续表1提交材料目录(提交资料打“√”)1《药品经营许可证》（零售）审批表（3份）；2验收申请3企业质量管理体系目录4营业场所、仓库平面布置图5房屋产权或使用权证明6企业药品从业人员上岗证、健康证复印件7企业设施、设备目录；8对提交材料真实有效的声明9其他需要递交的材料。企业声明1、本企业对提交的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格遵守《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章；3、本企业若违反有关法律法规，将承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人（签名）：日期：年月日表2现场审查情况成员所在单位审查组人员签名审查项目现场审查情况受酒泉市食品药品监督管理局的委托，酒泉市药学会技术中心组织审查组按照《酒泉市药品零售企业验收标准》，对该企业进行了现场检查，检查情况如下：1.制度与管理：得分，得分率；2.人员与培训：得分，得分率；3.设施与设备：得分，得分率；4.销售与服务，得分，得分率。结论：该企业共检查项，合理缺项项，总得分，总得分率，否定项得分率，该企业现场审查《验收标准》。注：合理缺项为。审查组组长：日期：年月日县（市）局或科室审查意见负责人：日期：年月日被审查企业意见法人/负责人：日期：年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自年月日至年月日表3审批意见核准的内容事项企业名称详细地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经济性质经营范围隶属单位许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日市局主管科室审核意见负责人（签名）：年月日市局领导审批意见（单位公章）负责人（签名）：年月日