医疗规范和医疗安全

新进人员岗前培训医疗规范和医疗安全医患纠纷中医务人员原因缺乏应有的防范意识（花钱治病与花钱买服务、患者的保护意识增强）对病情估计不足，盲目自信（放心吧没事）。许多严重的纠纷并不是复杂疑难病，而是发生在普通、常见的病症，如儿科发热等感情用事、越界医疗面对熟人，感情用事，放弃应有的医疗规定和原则；对不是自己专科范围的疾病也包办医疗。（如在家长输液、为节省费用，减少必要的检查等）医患纠纷中医务人员原因医患纠纷中医务人员原因利欲驱使、废弃制度制度是在长期的医疗实践中，经过无数人血的教训的总结，形成了一整套对保障医疗安全的行之有效的制度（在家做手术）医患纠纷中医务人员原因关系紧张，互相拆台医务人员之间的关系紧张，未能很好的理解和配合。预防纠纷的措施病史询问全面细致。怀孕既往史（体检中的案例）预防纠纷的措施检查宁繁勿简（门诊中缺乏必要的检查）病案记录及时严谨预先告知自动热情（如药物副作用、妇科手术中的顺带阑尾炎的切除等）请各位医护人员掌握以下医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制、病历书写基本规范与管理制度、门诊工作制度、疾病诊断证明、病假证明管理制度诊疗技术操作制度、医疗事故防范与处理制度、病历书写制度、社区卫生服务中心管理工作制度、社区卫生服务中心出诊与上门服务制度。首诊负责工作制度一、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。二、首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。四、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。六、对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。门诊工作制度（节选）一、各科室参加门诊的医务人员应具有相应的法律资格，在门诊办公室的统一领导下进行工作。二、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。三、门诊医师应做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。四、对病员要进行认真检查，按规定书写门诊日志；门诊病历、处方及各种检查申请单。五、诊疗区应保持清洁整齐，就诊次序安静、良好，加强候诊教育，做好卫生防病，计划生育等知识宣传工作。疾病诊断证明、病假证明管理制度一、门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。二、对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家规定。三、属于打架斗殴受伤、外伤事故、关系到法律等需开疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。四、中心不做劳动力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。五、门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师(包括专科医师)开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。六、实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。七、本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健科医师开。八、门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人的出院证及假条由病区审核后盖章。诊疗技术操作制度一、一切诊疗技术操作都要从病人利益出发，严格掌握操作适应证，所采取的操作要安全可行，有明显危险性的操作需征得上级医师同意并慎重考虑有无禁忌证，向病人和家属交待施术中可能出现的危险性，必要时请病人或病人委托人签字。二、操作前必须做好充分的准备工作。(一)必须了解病人的具体情况，明确操作目的，进行必要的解释以消除其顾虑。(二)及时开出医嘱，准备必要的用物和施术中所需要的医疗器械，注意检验室接受标本的时间。三、操作必须合乎规程，正确而细致。(一)应熟悉操作方法(二)操作必须小心谨慎，首次进行操作或遇有较困难操作时，必须有上级医师在旁指导。(三)严格注意无菌操作技术。四、操作后，注意观察病人，以便及时发现和处理可能发生的反应和并发症。操作完毕后，应将用物收拾好，整理病人的床铺或治疗室，并做记录。医疗事故防范与处理制度为进一步提高中心职工的医疗质量和安全意识，有效控制医疗事故争议的发生，同时体现医院对医务工作者的执业安全保护，体现资源共享和相对公平，特对医疗事故防范与处理制定如下。一、防范措施：（一）医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。不定期组织医务人员学习“执业医师法”医疗事故处理条例”提高医务人员法律意识，规范执业活动。（二）定期对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。（三）认真书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（四）认真履行危、急重病人登记上报制，重大手术登记上报制，对新技术、新项目的开展均要通过医教科论证才能开展。（五）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。（六）患者有权复印或者复制其病历志，及国务院卫生部行政部门规定的其他病历资料，收取工本费。（七）应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者；及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。二、处理程序(一)事故报告医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的当事的医务人员应立即向本科室主任报告，科室主任应立即向医教科报告，医教科应及时进行调查、核实，将有关情况如实向分管院长报告，重大事故应在24小时内向卫生局医政科研成果报告，以使上级主管部门与行政部门及时掌握情况，给予正确的指导，有利于尽快采取补救措施，减轻病员的痛苦和损害程度，从而缓解医患双方的矛盾，有利于善后处理。(二)补救措施发生或发现医疗过失行为，应尽最大的可能减轻事故给患者带来的不良影向，当事人所在科室及有关部门应立即组织力量，采取积极有效的补救措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。(三)接待工作发生医疗事故或事件后，做好病员及家属的工作，避免争执使矛盾激化，要引导病员及家属按《医疗事故处理条例》规定的程序处理。(四)病案保存发生医疗事故争议时，应指派专人封存、妥善保管原始病案及有关资料，并应当在医患双方在场的情况下封存和启封，严禁丢失、涂改、隐匿、销毁。因输血、输液、注射、服药等引起医疗事故或事件的，要对现场实物及时封存留样，以备检验。(五)尸体解剖凡发生患者死亡，医患双方当事人不能明确死亡原因或对死因有异议的，必须进行尸体检验。尸检应在病员死亡后48小时内进行。死者家属或医疗单位拒绝或拖延时间超过规定时间而影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。患者死亡，尸体应立即移放太平间，死者尸体存放时间一般不得超过一周，延期不处理的尸体，经卫生局批准，并报公安部门备案，由医院按规定处理。(六)调查处理对发生的医疗事故或医疗事件，医教科立即组织调查，经过院医疗安全小组分析讨论提出处理初步意见，最后经院领导讨论，处理意见以书面形式答复病员及其家属，。对确定为医疗事故的按《医疗事故处理条例》规定结合具体情况给予相应的经济补偿。(七)责任追究对责任科室、责任人依照情节轻重给予相应经济、行政处分。病历书写制度一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习生、试用期医生、进行医生原则上不予书写入院记录与首次病程录，特殊情况须经医教科审批，并要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《浙江省病历书写规范》执行。社区卫生服务中心管理工作制度（节选）一、信息管理1、社区卫生服务基础信息库：掌握社区基本情况如：社会环境、经济文化、人口结构、卫生资料等。2、社区重点人群管理信息库：建立60岁以上老人档案，健卡率达到80％以上；建立社区内残疾人健康档案，健卡率达到80％；建立老年慢性病管理信息库；建女孕产妇系统管理信息库；建立0—6岁儿童系统管理信息库；建立精神病人系统管理信息库，残疾人康复指导信息库。二、社区服务1、社区医疗质量(医疗、护理、医技)按杭州市卫生局有关标准考核。2、保健咨询，医疗求助率达到90％。3、60岁以上老人得到社区卫生服务的覆盖率达到100％。4、上门服务及时率(当日)达到90％以上。5、社区慢性病(高血压、糖尿病)管理达到85％。6、残疾人得到社区康复指导服务的覆盖率达到95％。7、院外精神病患者访视率达到100％。8、高危孕妇管理率达到100％。孕妇系统管理覆盖率达到95％。9、孕妇家庭自我监护率达到95％以上。10、四个月母乳喂养率达到80％。o一6岁儿童保健管理率达到95％以上。11、一岁内婴儿计划免疫率达到98％以上。及时率达到95％以上。12、儿童、学生龋齿填充率达到75％以上。13、社区内传染病人流行病学调查率达到98％。14、传染病疫情点处理及时率达到100％。三、健康教育1、有社区健康教育和年度计划。2、有健康教育基本教材或资料。3、社区人群健康知识知晓率达到80％。四、奖惩条例按中心奖惩条例执行。社区卫生服务中心出诊与上门服务制度1、对辖区内居民(每季一次)上门咨询，为病人进行常见病、慢性病的诊治。2、对辖区内居民高血压、糖尿病、心脑血管病等病人，由相应的责任医师上门3、慢性、重症老年病人住院困难，可设立家庭病床，针对不同疾病选派不同专科医务人员上门服务，并做好记录。4、向病人宣传通俗易懂的健康教育知识，了解病人的期望和需要，耐心倾听病人的诉说。并做好适当的引导和反馈。5、定期