医疗安全与核心制度

临床医师培训系列—沈吉云医疗安全和核心制度二○一三年八月沈吉云临床医师培训系列—沈吉云一、医疗安全的几个概念及理论临床医师培训系列—沈吉云医疗安全的界定：患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全的界定：患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态，医疗管理过失，或医务人员医疗不当等原因而给患者造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。临床医师培训系列—沈吉云医疗不安全的后果：患者：使轻病变重病，重病变残废或死亡；一病变多病，简单病变复杂病；增加患者痛苦，延长患者治疗时间；增加医疗费用，加重患者经济负担；医院：增加医疗成本，加大医院经济负担；降低患者满意度，有损医务人员形象；降低医患诚信度，有损医患关系和谐；降低医院信誉，造成不良社会影响。临床医师培训系列—沈吉云“墨菲”定律只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生，而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。——美国上尉“墨菲”临床医师培训系列—沈吉云“冰山”理论不良事件警讯事件近似差错未造成伤害的异常事件291300临床医师培训系列—沈吉云每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。——德国飞机涡轮机发明者帕布斯·海恩提出航空界飞行安全的法则“海恩”法则临床医师培训系列—沈吉云海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。临床医师培训系列—沈吉云联合委员会（JointCommission）2007年质量与安全年度报告（AnnualReportonQualityandSafety2007）医疗保健服务提供者之间，或者服务提供者与患者及其家属之间沟通交流的不足，乃是通过认可的医院当中半数以上严重不良事件的根本原因。其他的主要原因还包括对于患者状况没有充分评估，以及领导能力不佳或培训不足。临床医师培训系列—沈吉云美国国立医学研究院（IOM）与HealthGrades组织报告的保守平均值表明，在美国，1996～2006年期间，发生了400,000～1200,000例差错导致的死亡。这些死亡事故部分归咎于：人员因素、医学的复杂性、系统故障、失效。临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云触发潜在故障截获的错误系统检查错误到达病人瑞士“奶酪”模型临床医师培训系列—沈吉云医疗安全目标看起来既简单又明确需要管理者致力于此，并要求全员参与目标的有效实施。用系统的观念、方法去组织实施。临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。临床医师培训系列—沈吉云二、医疗制度临床医师培训系列—沈吉云（一）医疗卫生法律指由全国人民代表大会及其常务委员会制定颁布的法律文件：《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国红十字会法》临床医师培训系列—沈吉云（二）行政法规指由国家最高行政机关即国务院制定颁布的规范性文件：《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》临床医师培训系列—沈吉云（三）部门规章指由卫生部颁布或卫生部与有关部、委、办、局联合制定发布的具有法律效力的规范性文件。《医疗机构管理条例实施细则》《医院工作制度及岗位职责》《医师资格考试暂行办法》《医师执业注册暂行办法》《医疗机构临床用血管理办法》临床医师培训系列—沈吉云管理权限国家卫生部颁发地方卫生行政部门颁发上级颁发总后勤部和总后卫生部颁发军区及军兵种颁发军队地方临床医师培训系列—沈吉云制发机关医院自行制订的规章制度是上级规章制度的细化和补充上级制订和颁发的规章制度适用于各级下属医疗单位临床医师培训系列—沈吉云（四）诊疗护理规范、常规有广义和狭义之分广义的是指卫生行政部门和全国性行业协（学）会针对本行业的特点制定的各种标准、规程、规范、制度。狭义的是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。临床医师培训系列—沈吉云由卫生部制定的规范常规：《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院感染诊断标准》《医院消毒卫生标准》由中华医学会编写的各专业诊疗技术操作常规今年年底出起各省市卫生局组织编写的诊疗常规总后卫生部编写的《医疗护理技术操作常规》协和医院编写系列诊疗操作常规临床医师培训系列—沈吉云从医疗实践来看，最常用、最直接的是医院的管理制度、诊疗护理规范、常规。临床医师培训系列—沈吉云规章制度的作用是医疗机构惯性运行，为患者提供及时、不间断医疗服务的保证。是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”是检查医疗质量安全工作、判断医疗事故的依据是保证医疗质量，保障医疗安全，医疗事故发生的重要措施。临床医师培训系列—沈吉云强化制度观念增强执行制度的自觉性学习规章制度的目的临床医师培训系列—沈吉云三、核心医疗制度及重点要求临床医师培训系列—沈吉云临床医师培训系列—沈吉云1.首诊负责制度2.交接班制度3.三级医师查房制度4.病历书写基本规范与管理制度5.会诊制度6.疑难病例讨论制度7.危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.临床用血审核制度12.新技术准入制度13.知情告知制度14.分级护理制度临床医师培训系列—沈吉云手术管理相关制度1.《医疗技术准入与管理制度》2.《手术（有创操作）医师资格分级授权管理制度（暂行）》3.《手术（有创操作）医师定期能力评价与再授权制度及程序（暂行）》4.《术前讨论制度》5.《患者知情告知同意制度》6.《手术部位识别标识制度》7.《手术风险评估制度》8.《手术安全核查制度》（手术室查对制度）9.《围手术期管理制度》10.《急诊手术管理制度》11.《非计划再手术管理制度》临床医师培训系列—沈吉云1.对危急重不宜搬动的患者，应在急诊抢救室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。2.对须立即行手术的患者应及时送手术室施行手术。3.危急重患者转运必须确认是必须和必要的，由上级医生对转运前患者的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。4.应该充分向患者或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得患者或家属的同意，使用知情同意书由患者或家属签字认可。如何转运危重患者？临床医师培训系列—沈吉云5.根据患者病情危急重程度，安排医师护师陪同。检查、转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。A静脉通路(对于大出血患者，应保持两路及以上的静脉通路)；B必要的抢救物品及抢救设备(如氧气枕及相应的生命体征监护仪器)。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。6.责任护士通知接受科室，落实床位，联系电梯。7.到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。临床医师培训系列—沈吉云1.心跳、呼吸停止。2.有紧急气管插管指征，但未插管。3.血液动力学极其不稳定，但未使用药物控制病情。哪些情况下禁止转运患者？临床医师培训系列—沈吉云首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。对急、危、重症患者转院是如何规定的？临床医师培训系列—沈吉云值班人员报告患者流动情况和病危、病重、病情不稳定、当日及次日手术、当日行介入、化疗等特殊检查或治疗、当日新入院患者等患者的病情变化。并向经治医师交清危重患者情况和当班新患者情况以及尚待处理的工作。医生每日“晨会”交接报告的内容有哪些？临床医师培训系列—沈吉云1.住院医师每日早晨交班后，应带领实习医师对所管的全部患者逐一认真进行一次查房。要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。2.住院医师查房前必须做好准备工作，如认真听取夜班交班报告，了解患者夜间病情变化，查看前一天所送检的有关检查化验报告单，分析检查结果，力争对所查患者做到心中有数。对住院医师查房是如何规定的？临床医师培训系列—沈吉云3.住院医师在查视新入院的患者时应首先向患者作自我介绍，明确告知患者自己是其主管医师，并应详细了解病情，认真进行体检，分析各项检查和化验结果，提出诊断治疗意见，并签署住院须知。4.住院医师在查房时要检查前一天医嘱执行情况，并结合查房中所发现患者的病情需要，更改医嘱或开出新的医嘱。检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食和生活等方面的意见，了解患者的心理状态，注意医疗保护。临床医师培训系列—沈吉云5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。6.住院医师在每日下班前要对所管患者再一次进行查房，重点为新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者，并查看送检回报的各种化验及特殊检查报告单，检查当天医嘱执行情况，分析检查结果；提出进一步检查或治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱。对重危、急症，有特殊情况变化或需夜班处置的观察患者，应和夜班值班医师在床头交班，交班内容要记录在医生交班本上。临床医师培训系列—沈吉云1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记。病历书写对辅助检查是怎样规定的？临床医师培训系列—沈吉云危急值报告处理扩大危急值范围，包括影像科、超声、心功能科报告范围。利用HIS系统提示；临床医师培训系列—沈吉云一般病例首次查房记录重点在纠正、补充下级医师疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）、治疗计划以及治疗过程中应注意的问题中的错误、不足；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价，检验及其它检查结果对诊断、治疗意义的分析。对危重、疑难病例的查房应记录目前的主要矛盾及解决主要矛盾的措施及方法。主治医师查房的记录侧重点是什么？临床医师培训系列—沈吉云凡门、急诊和住院患者具有下列情况之一时应及时安排会诊：1.在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题，怀疑他科疾病，门诊患者3次以上未确诊，本科（组）不能解决时。2.对患者确实有利，或应患者及家属成员的要求时。3.具有医学法律的重要性时。4.治疗意见有分歧或危险性极大，或发生了危险的并发症时。5.医师意识到患者或家属成员对治疗方案或病情发展过于担心时。哪些情况需要会诊？临床医师培训系列—沈吉云1.应邀赴其他科室会诊一般应由指定的主治医师及以上人员负责，对危重、紧急、疑难、特殊患者应由副主任医师及以上人员负责。夜间可由值班医师负责，必要时请上级医师。赴院外会诊应由副主任医师以上医师担任。2.一般会诊应在24小时内完成；急诊与抢救会诊可电话邀请，时间允许可在会诊单上注明“急”字，会诊人员应随叫随到进行会诊，危重抢救5分钟到达，一般会诊10分钟到场，如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。节假日会诊时限相同。会诊医师资质和时限有时规定？临床医师培训系列—沈吉云1.病房由经治医师提出，按规范填写《会诊申请单》，写明时间、简要载明患者病情及诊疗情况、会诊的理由和目的，申请医师签名，主治及以上人员签发，并送达有关科室。2.门急诊由首诊医师在病历上详细记录病情、初步诊断、申请会诊