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8-3-7一、表格說明表名表格來源注意事項事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫申請資料1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫事業基本資料表1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1)1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2)1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3)1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業廢(污)水貯留資料表1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業廢(污)水稀釋資料表1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業廢(污)水土壤處理資料表1.縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫事業廢(污)水海洋放流資料表1.縣(市)政府環保局洽領2.至縣(市)政府環保局洽領2.至縣(市)政府環保局洽領2.至請依填表說明填寫水污染防治措施工程計畫書摘要(續)1.縣(市)政府環保局洽領2.至二、表格(一)、封面。(二)、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表。(三)、事業基本資料表。(四)、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1)。(五)、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2)。(六)、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3)。(七)、事業廢(污)水稀釋資料表。(八)、事業廢(污)水貯留資料表。(九)、事業廢(污)水土壤處理資料表。(十)、事業廢(污)水海洋放流資料表。(十一)、水污染防治措施工程計畫書審查申請表。(十二)、水污染防治措施工程計畫書摘要。(十三)、水污染防治措施工程計畫書摘要(續)。(十四)、事業平面配置圖。(十五)、附近相關位置圖。(十六)、廢(污)水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖。(十七)、試車計畫。(十八)、水污染防治措施工程與採購計畫書。(十九)、負責人、聯絡人、代理人身分證影本。(二十)、技師執業執照。(二十一)、技師登記證書。(二十二)、技師公會會員證。(二十三)、廢水處理技術員資格證書。8-3-9事業名稱：事業地址：所屬行業：電話：（）管制編號：申請日期：年月日桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫申請資料桃園縣政府環境保護局中華民國年月8-3-10桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表申請日期：年月日管制編號：本欄由事業單位填寫1.事業名稱2.申請類別□1.水污染防治措施計畫（新設立）□2.各項許可申請□初次(無許可證)□變更□展延3.適用放流水標準行業名稱4.檢具表格資料□事業基本資料表□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1)□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2)□事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3)□事業廢（污）水貯留資料表□事業廢（污）水稀釋資料表□事業廢（污）水土壤處理資料表□事業廢（污）水海洋放流資料表5.申請許可種類□排放至地面水體許可□正式許可證□暫時排放許可文件□貯留許可□稀釋許可□土壤處理許可□設置管線排放至海洋許可6.其他主管機關指定之事項及文件□工業區內事業取得管理中心同意納管證明□工業區內事業取得下水道主管機關之同意專管排放證明□已完成環境影響評估報告書之主管機關核准公文(得以原申請案所承諾之事項提出申請)□放流水排入港區之港區主管機關核准公文□放流水排入私有水體或灌溉專用渠道之所有人同意書□土壤處理所在地地籍資料及所有人同意書□其他7.負責人簽名蓋章及加蓋事業戳章本欄由簽證技師填寫1.技師姓名2.簽證日期年月日9.技師簽名蓋章及加蓋執業圖記3.執業機構名稱4.執業執照號碼5.技師公會會員證號省(市)號6.傳真電話()7.技師簽證工作底稿如附件8.聯絡電話()本申請案簽證事項簽證事項保證書本技師其簽證項目如下：□水污染防治措施計畫一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表二、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1）三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2）四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）五、附件（包含水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書及試車計畫、污泥處理計畫（處理廢水過程產生污泥者））□排放許可申請一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表二、事業基本資料表三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1）四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2）五、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）六、附件（包含附圖、水污染防治措施功能測試合格報告書、專責單位或人員核准設置公文、照片、證件影本、污泥清理方式及文件、水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書、廢（污）水及污泥處理之檢驗室品保及品管手冊或委託檢驗合約書、用水量與生產或服務規模之變動情形及廢（污）水處理與污泥處理設施之操作參數及污泥產生量與處理量與放流水水質水量等一個月內至少十日之監測檢驗及品管計畫、污泥處理計畫（處理廢水過程產生污泥者））本技師係以最佳之專業知能、對簽證事項及下列內容確實查核無誤後，在所有相關文件上簽名保證，並加蓋執業圖記。一、廢（污）水水質水量調查、推估之確實性及合理性。二、廢（污）水處理設計已經小型實驗，取得必需之可靠設計參數。三、廢（污）水及污泥處理系統、放流口設施設計之功能及計算符合規定。四、廢（污）水及污泥處理設施完工時，查核其規格與原設計圖相符，不符之處已於計畫變更說明書中指陳說明。五、廢（污）水及污泥處理設施完成試車，進行功能測試時，前往現場查核事業之廢（污）水與污泥產生量、作業系統、廢（污）水與污泥處理操作狀態、取樣位置、數量、頻率是否符合規定及相關紀錄是否確實。六、申報文件與現場查核是否一致。七、事業自行取樣檢驗廢（污）水、污泥與處理設施操作維護保養之標準作業步驟及緊急應變措施，是否足以確保符合規定。八、其他主管機關規定應查核之事項。第一頁8-3-11桃園縣政府所屬工業區事業基本資料表管制編號：1.名稱2.地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓(市)區(市)(里)3.鄉鎮代碼3a.郵遞區號前三碼4.傳真號碼()4a.電話()，()5.聯絡人姓名5a.職稱5b.聯絡人電話()6.代理人姓名6a.職稱7.負責人姓名7a.職稱7b.身分證號7c.負責人住址縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓(市)區(市)(里)8.營利事業統一編號9.資本額元10.員工人數人11.工廠登記證編號－－12.其他事業主管機關證號13.核准設立登記日期民國年月日14.開始營運日期民國年月日15.大門位置之經緯座標東經北緯16.母公司或上級機關(構)名稱17.用地類別17a.代碼18.所在工業區名稱18a.代碼19.行業別代碼及20.用地總面積□坪□平方公尺20a.作業用地總面積□坪□平方公尺20b.作業總樓板面積□坪□平方公尺21.所有權分類□民營事業□公用事業□縣(市)營事業□省(市)營事業□國營事業22.行業分類□發電業□行政機關、學校、研究機構□農林漁牧一次產業□商業及服務業□工業、營造業23.設計及實際已達之最大日生產或日服務規模(請填寫主要生產或服務規模項目。如超過4項時,影印另紙填寫後檢附)性質名稱設計最大量實際已達之最大量單位a.□原料量□產品量□服務量□其他b.□原料量□產品量□服務量□其他c.□原料量□產品量□服務量□其他d.□原料量□產品量□服務量□其他24.須適用之污染防治法規□水污染防治□空氣污染防制□廢棄物清理□毒性化學物質管理□噪音管制25.已取得環保機關許可之證號(請依上欄須適用之污染防治法規所發許可證號順序填寫，不足時影印另紙填寫檢附)a.許可證號b.許可證號c.許可證號d.許可證號e.許可證號f.許可證號26.事業平面配置圖檢附於附圖27.事業附近相關位置圖檢附於附圖28.放流口總數個28a.專排雨水放流口數個29.煙道總數根第二頁8-3-12桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1)管制編號：摘要1a.總用水量之設計最大量(m3/日)1b.總用水量之實際最大量(m3/日)(含自來水，地下水，河湖海水，其他)(含自來水，地下水，河湖海水，其他)2a.總廢水產生量之設計最大量(m3/日)2b.總廢水產生量之實際最大量(m3/日)(含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，生活污水)(含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，生活污水)3a.總廢水排放量之設計最大量(m3/日)3b.總廢水排放量之實際最大量(m3/日)(含經處理之廢水，未處理之作業廢水，未接觸冷卻水，未處理之生活污水，逕流廢水)(含經處理之廢水，未處理之作業廢水，未接觸冷卻水，未處理之生活污水，逕流廢水)4a.污泥產生量之設計最大量(公斤/日)4b.污泥產生量之實際最大量(公斤/日)(含一般污泥,含水率%，有害污泥,含水率%)(含一般污泥,含水率%，有害污泥,含水率%)5.總廢液產生量(公噸/月)6.處理廠實際總用電量(度/月)7a.廢(污)水處理操作管理單位(部門)名稱7b.廢(污)水操作單位負責人姓名，身分證字號，住址7c.專責人員實際設置狀況□專責單位，□甲級專責人員，□乙級專責人員，□依法不需設置，□未設置姓名身分證字號資格證號姓名身分證字號資格證號姓名身分證字號資格證號用水及廢水關係圖註：於圖中將各重要設施包括製程設施、廢水處理設施、放流口以方塊圖方式依序串聯，並加註水量平衡關係，如各設施不止一套或一個，請自行加以編號，如第二套製程設施、第二套廢水處理設施、第二個放流口等。廢廢水處理設施(編號)原廢水檢測資料相對應放流口(編號)之放流水檢測資料水檢測項目設計值實際值檢測項目設計值實際值水最大水量(m3/日)最大水量(m3/日)質水溫(℃)水溫(℃)檢pHpH測生化需氧量(mg/l)生化需氧量(mg/l)資化學需氧量(mg/l)化學需氧量(mg/l)料懸浮固體(mg/l)懸浮固體(mg/l)其他其他其他其他其他其他其他其他註：廢水水質檢測資料如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。第頁8-3-13桃園縣政府所屬工業區事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2)管制編號：製1.製程設施編號2.產生廢污水之製程設施名稱:，，，程設3.廢污水產生量之設計最大量(m3/日)廢污水產生量之實際最大量(m3/日)(含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，生活污水)(含作業廢水量，洩放廢水量，未接觸冷卻水，生活污水)施4.與廢水產量關係密切之原料名稱設計日最大量實際日最大量單位原料名稱設計日最大量實際日最大量單位資原料名稱及量料5.濃厚廢液：□無，□有(產生量噸/月)；(清除狀況及處理狀況填寫代碼：1.自行