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山东中医药高等专科学校模块一肢体经络病证学习情境二颈椎病针灸推拿与康复保健系案例导入王某，男，45岁。患者颈项部酸痛伴右上肢疼痛4月余，时有头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，少苔，脉细弱。查：C5/6棘突右侧旁压痛，颈肌僵硬，椎间孔挤压试验（＋）。X片示：第4、5、6颈椎前缘有唇样增生，5、6间隙变窄。既往颈部无外伤史。请写出针灸诊疗方案（1）颈椎病的临床表现（2）颈椎病的针灸辨证治疗颈椎病的诊断、针灸辨证治疗学习重点教学难点案例导入1.能依据任务要求查阅《中医执业医师考试》等图书资料与从网络学习的过程中，学会自主学习和获取信息的方法和途径。2.具有分析与处理颈椎病临床问题的能力。1.能按《中医执业医师考试》、《中医病证诊断疗效标准》《中医病历书写要求》与相关知识，对颈椎病进行正确诊断及针灸治疗。2.能制定并实施颈椎病的诊疗计划。具有良好的职业道德、医德医风法律意识、团队协作、人际交流、自信心、责任心专业能力方法能力社会能力学习目标每个学习情境、任务按6个步骤组织教学任务导入信息分析方案制定方案优化模拟实施评价改进问题、案例导入通过信息分析进行辨证、诊察、论治制定完成针灸治疗技术的相关知识与操作通过师生评估，进行针灸治疗技术相关知识与操作优化对针灸治疗技术设计进行审核并模拟临床操作对针灸治疗技术设计进行评价改进，形成临床诊疗思维布置下一个学习情境、任务教学内容的实施一二概述临床表现治疗方法三知识链接•概念：颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经根、脊髓、椎动脉和颈部交感神经而产生的一系列症状和体征的综合征。•以40岁以上中老年人居多，有年轻化的趋势。属中医“眩晕”、“痹证”概述颈椎解剖颈椎解剖颈椎侧位片•现代医学：分六型，颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型。•病因病理1、外因：急性外伤、慢性劳损、—椎间盘、韧带、后关节囊、肌肉损伤—脊柱稳定性下降—颈椎代偿增生，增生物直接或间接压迫神经、血管，出现相应症状。2、内因：颈椎退行性变①增生②突出3、好发于C5/6之间的椎间盘，其次是C6/7、C4/5之间椎间盘。颈椎病常做哪些临床检查•（1）压痛点椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。•（2）颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。•（3）椎间扎挤压试验让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。•（4）霍夫曼征检查左手轻托患者之前臂，右手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，提示为脊髓型颈椎病。•（5）旋颈试验又称椎动脉扭曲试验病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。•（7）感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段；疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。各型颈椎病的诊断1、颈型（症状最轻）•（1）主诉为头、颈、肩、臂疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。•（2）X线片示：颈椎生理弧度改变，或椎间关节不稳，具有“增生”等征。2、神经根型（临床最常见）（1）具有较典型的根性症状（一侧上肢麻木、疼痛），且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（2）椎间孔挤压试验阳性，棘突旁压痛伴患侧上肢放射痛。（3）X线片示：颈椎生理弧度改变，病变椎体节段骨赘形成，失稳，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。3、脊髓型（最严重，危害最大）（1）脊髓受到压迫致四肢发紧、走路不稳、发飘、踩棉花感，上肢发抖、麻木、握物困难，重者呼吸困难、痉挛性瘫痪。病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射（2）X线片示：椎体后缘多有骨质增生，椎管矢状径出现狭窄。4、椎动脉型（易发生猝倒）（1）骨刺压迫椎动脉造成脑干、小脑和大脑枕叶缺血而引起头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐、视物不清、肢体麻木、甚至猝倒。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片示：椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生。椎动脉型5、交感型（1）临床表现有头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛、血压忽高忽低等一系列交感神经方面的症状。（2）头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈试验阴性。（3）X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5多见）。6、混合型•混合型具有两型以上的症状、体征。但是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。•病因病机：•常与伏案久坐、跌仆损伤、外邪侵袭或年迈体弱、肝肾不足等使颈部筋骨受损，经络气血阻滞不通。本病病位在颈部筋骨。•与哪些经脉关系最为密切？督脉、手足太阳、少阳经脉•辩证要点•主症头枕、颈项、肩背、上肢等部位疼痛以及进行性肢体感觉和运动功能障碍。•风寒痹阻久卧湿地或夜寐露肩而致项强脊痛，肩臂酸楚，颈部活动受限，甚则手臂麻木冷痛，遇寒加重，舌淡，苔白，脉弦紧。•劳伤血瘀多在外伤后出现颈项、肩臂疼痛，手指麻木，劳累后加重，项部僵直或肿胀，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，舌质紫暗有瘀点，脉涩。•肝肾亏虚颈项、肩臂疼痛，四肢麻木乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，月经不调，舌红，少苔，脉细弱。临床表现•治则：通经止痛•处方：颈夹脊、天柱、后溪、申脉、悬钟、曲池、合谷•操作：颈夹脊可用电针。（一）基本治疗•治则疏筋骨、通经络。局部+远端穴位以手足太阳经穴为主。•主穴——颈夹脊穴天柱后溪申脉悬钟治疗方法•配穴•风寒痹阻——配风门、大椎•劳伤血瘀——配膈俞•肝肾亏虚——配肝俞、肾俞•上肢疼痛——配曲池、合谷•上肢或手指麻木——配少海、手三里“若夫两臂顽麻，少海就傍于三里”《针灸大成》•头晕头痛——配百会、风池•恶心、呕吐——配中脘、内关。•操作天柱穴不可向内上方斜刺。•方义颈夹脊、天柱为局部选穴，可疏筋骨、通经络，疏导颈项部气血。后溪、申脉均为八脉交会穴，分属手足太阳经，且后溪通督脉，申脉通阳跷脉，两穴上下相配，功在疏导颈项、肩胛部气血。悬钟为髓会，有滋肾壮骨，以求治本的作用。（二）其他治疗•耳针：颈椎、肩、交感、神门、肝、肾每次选3-4穴，毫针刺法、埋针法或压粒法。•穴位注射：取大杼、肩中俞、肩外俞、天宗用维生素B1、B12注射液，每穴注入0.5～1ml。按语：•1.针灸治疗本病疗效好，若配合推拿疗效更佳。•2.落枕会加重颈椎病病情，长期伏案或低头工作者应注意颈部保健。颈椎牵引：适用于慢性颈型、神经根型、轻度椎动脉型，慎用于交感型，禁用于脊髓型。课后复习题思考题课后预习1.复习颈椎病的辨证要点。2.实训颈椎病的针灸辩证治疗。颈椎病的针灸辩证治疗？学习情境二：膝骨性关节炎