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安全治疗源于规范优质静疗归于细节管理重庆市职业病防治院职业病科张志芳中国标准的制定国际标准的制定2011年INS隆重推出了新的操作标准2011年INS国际参会国多达13个国家和地区(2011年INS在肯塔基州路易维尔市)新《静脉治疗护理实践标准》组成文件记录感染预防和安全依从性输液装置血管通路装置选择和置入穿刺部位护理和维护输液治疗相关并发症其他输液治疗相关的程序肺血管通路装置输液治疗的方法患者护理护理实践通路装置本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。2011年INS标准的主要变化增加了循证学等级整合的标准血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换血管通路穿刺点的护理和敷料的更换渗出和外渗输液相关并发症-新标准中增加了以下内容气体栓塞导管栓塞导管相关性静脉血栓中心血管通路易位循证分级与证据实践标准的证据：分等级标准和参考价值反映证据一定时间内的可靠性和可获取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory证据等级：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法规。标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少期望实践标准适用于所有医疗护理机构标准的循征列表I—指南是在随机对照实验或至少三个设计良好的随机实验为基础的荟萃分析、系统性文献回顾。IA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据；Ⅱ—两个设计良好的随机对照实验或者更多的非随机临床实验或者多种前瞻性研究设计的系统文献回顾；III—1个设计良好的随机对照实验或者若干个非随机临床实验或专注于一个相同问题的准实验设计的若干研究。标准的循征列表Ⅳ—设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究。V—临床文章/专著书籍/共识报告，案例报告，指南建立在一致同意的、描述性的实验。理论基础，评价机构和专业组织的建议，或者产品/服务的推荐。同样包括普遍接受的实践标准。法规—具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准。（如医疗保险公司和医疗补助服务中心，职业安全与健康管理和国家护理学会）标准的循征列表主要更新和强调的内容无针输液接头冲封管血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）静脉输液相关并发症与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式连接设计。2006版2011版“强调安全理念”装置上：※所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。※使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制。一无针输液接头二冲管和封管第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管；总则：₪在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。₪在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。₪在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。2006版2011版强调程序冲管和封管定期使用生理盐水冲洗血管通路1.何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触2.何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。冲管和封管首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲管和封管3.注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）；标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）；建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。冲管和封管对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；※成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；※外周导管：生理盐水※PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水※Port:100u/ml肝素盐水※透析导管：1000u/ml肝素盐水※当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。※由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。小结—冲封管实践标准●A-C-L时冲封管的金标准※评估Assess:判断导管功能是否健全；※冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；※封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。2006版三血管通路的建立与维护2011版•可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或合并使用。•小于1000克的婴儿不推荐使用洗必泰₪推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰。（Ⅰ）₪若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料（Ⅱ）₪可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。（Ⅰ）感染及消毒方面血管通路装置的选择和置入管路装置的选择-----治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者的意愿及护理装置的现有资源有关。输液治疗外周短导管动脉导管中心血管通路装置外周中导管套管针型号的选择•在满足治疗的前提下，选择最小的管径和最短的长度、连接最少的通道数目、且创伤性最小的导管。•成人14—24G,儿童22—24G输液装置的选择•输液时间短——小于4小时•连续输液天数—少于3天•输液量少•单次采血或单次用药钢针的选择外周静脉穿刺部位选择细则成人：上肢背或内侧的血管儿童：选择手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂；幼儿和学步期儿童：选择头皮、足部和手指血管;当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情况下，能够提供输液治疗的护士可经颈外静脉进行穿刺。不适合外周静脉的治疗细则持续腐蚀性药物治疗胃肠外营养PH值低于5或大于9的灌注液渗透压高于600msOm/L的灌注液抗肿瘤治疗实施细则应告知患者和看护人员有关抗肿瘤药物治疗的所有信息，包括生理、心里、副作用、不良反应、危险和益处。护士在使用抗肿瘤药物之前要查看病人的化验结果，与医生一起评估患者。用药之前2名护士确认患者的体表面积、体重、药物、剂量、浓度、速率、输液的途径。护士监测化疗的累计剂量计算，以确定是否达到最大终身剂量，确定是否中止给药。源于输液治疗护理实践标准（INS）抗肿瘤治疗实施细则新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物。连续给药时用电子输液装置持续输注腐蚀性药物，不应使用外周静脉通路当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续建立静脉通路，采取其他措施如中断治疗、使用另一侧上肢或中心静脉通路穿刺部位选择外周静脉避免选择的穿刺部位应避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和挠神经的损害有先天性心脏病的婴儿及儿童不要选择右臂血管，避免减少锁骨下动脉血流的可能外周静脉避免选择的穿刺部位乳腺半腋窝下淋巴结清除术同侧接收放疗治疗的同侧淋巴水肿的上肢末端脑血管意外后的患侧患有4-5期慢性肾病的患者，回避前臂及上臂血管。外周静脉避开选择的穿刺部位前臂静脉穿刺，由于神经损伤的危险，要避开距离手部大约4-5英寸（10cm）的侧表面避免静脉瓣位置桡神经麻痹造成垂腕手（右手）不应作为常规的穿刺部位下肢血管成人不应作为常规的穿刺部位。因可导致组织损伤、血栓性静脉炎及溃疡的风险出现合并症的几率高下肢静脉不宜做常规的穿刺部位穿刺部位的选择穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢实施细则---老年患者对于64岁以上的老年患者，护士应该提供个性化、适龄的以及配合的护理护士应具备以下领域的知识和能力：老年患者的解剖学变化以及对生理评估的影响、血管和位置的选择、置管程序、位置轮换、护理和维护。药物对老年的影响应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题并能够进行有效地管理正确认识静脉炎概念静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。等级表——1静脉炎量表临床标准判断是否存在0级没有症状1级穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛。2级穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿。3级穿刺部位疼痛伴发红；条索状物形成；可触及到条索状的静脉。4级穿刺部位疼痛伴发红；条索状物形成；可触摸到条索状静脉，其长度大于1英寸=2.54厘米；脓液流出。静脉炎标准的细则一旦发生静脉炎时一定要进行评估，判定是否需要处理？决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告医生，并认真记录。当拔除任何一个血管通路装置后，护士对出院患者/家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知识宣教。一旦发现情况，及时联系电话。静脉炎预防对穿刺部位连续监测48小时，以便发现输液后的静脉炎输液治疗护理实践标准（INS）输液外渗extravasation是指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织。药物渗出infiltration静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外溢spill在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。渗出与外渗标准细则一旦患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端、或者整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，护士应该立即停止所有的输液，因为任何正常的输液都不应该出现上述的情形。这些症状需要更进一步地进行评估以确定采取合适的干预措施。（IV）法律、法规我国医疗事故分级标准（试行）规定四级医疗事故第14条中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%中华人民共和国卫生部令（第32号）——医疗事故分级标准（试行）2002年9月1日实行药物渗出临床表现与分级级别临床表现0级没有任何症状1级皮肤发白；水肿范围最大直径小于2.5厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛2级含上述症状且水肿范围最大直径在2.5至15厘米3级水肿范围最小直径大于15厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。4级皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。一旦发现渗出首个体征时，应立即停止经外周或中心血管通路的一切输液，通知医生按照临表与分级，判定液体渗出级别和严重性，制定治疗方案；如需拔管，在拔管之前需将装置中的液体吸出。拔管时避免重压。护士应根据注射或输液速度以及据前一次评估的时间长度，计算出渗入到组织中的液体量，如果大于25毫升就会增加组织损伤的危险，必要时与外科医生进行联系。护士应持续观察与评估与渗出有关的临床情况，观察处理效果。观察每日次数与患者具体情况相符合。渗出与外渗标准细则渗出与外渗标准细则*当损伤发生时，留取影像资料病患部位拍照。24h—48h—7d等*肢体外渗时，不宜在远端再留置导管；*对渗出部位疗法：肢体抬高、恰当使用解毒剂和外科手术等；*对患者及家属进行宣教，保证患者将病情变化及时报告。棉签消毒接头凹槽无法消毒无摩擦力残留棉絮消毒效果差CRI感染率高棉球消毒接头棉球消毒（09指南）--棉球变形、移位--消毒面积小--残留棉絮--酒精含量大PICC的优势血流速度血管内径治疗需求长期连续或间歇给药如：肿瘤药