复旦健康评估课件第3章体格检查第5节胸部

第三章体格检查第五节胸部检查王蓓玲了解：体征的发生机制熟悉：胸部体表标志掌握：胸部检查内容和检查方法正常体征与异常改变的区别异常体征的临床意义教学要求一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓三、肺和胸膜教学内容一、胸部体表标志（一）骨骼标志（二）自然陷窝（三）人工划线、分区胸锁关节胸骨角肋间隙腹上角（一）骨骼标志肋间隙脊柱棘突肩胛下角肋脊角（一）骨骼标志胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝腋窝（二）自然陷窝人工划线前正中线锁骨中线（左、右）（三）人工划线和分区后正中线肩胛线（左右）（三）人工划线和分区腋前线腋中线腋后线（三）人工划线和分区肩胛上区肩胛下区肩胛间区（三）人工划线和分区二、胸壁、胸廓评估内容：正常和异常胸壁胸壁静脉曲张判断方法胸廓形态异常胸廓及原因1.静脉无显露静脉充盈、曲张2.皮下气肿无握雪样3.胸壁压痛无压痛正常异常（一）胸壁（二）胸廓正常胸廓（成年人）前后径与左右径之比1:1.5。小儿和老年人胸廓接近或稍小于左右径，呈圆柱形。异常胸廓桶形胸扁平胸佝偻病胸局部隆起局部凹陷脊柱畸形（二）胸廓（1）桶形胸（barrelchest）胸廓前后径比为1:1肋骨水平行走，肋间隙增宽严重肺气肿老年人肥胖者(2)扁平胸（flatchest）前后径与左右径比为1:2慢性消耗性疾病瘦长者小儿佝偻病漏斗胸鸡胸佝偻病串珠肋膈沟(3)佝偻病胸（rachiticchest）(4)脊柱畸形胸廓两侧不对称先天性畸形脊柱外伤结核(5)胸廓局部隆起胸壁肿块肋骨骨折(6)胸廓一侧凹陷或隆起肺不张肺纤维化胸膜粘连大量液体大量气体三、肺和胸膜1.环境：安静、温暖、光线充足2.体位：坐位或卧位，暴露胸壁3.顺序：自上而下、从前到后左右水平对比4.物品：听诊器、记号笔、尺注意事项：视诊内容1.呼吸运动2.呼吸频率和深度3.呼吸节律（一）胸部视诊inspectionofchest（1）呼吸运动类型静息状态稳定而有节律胸式呼吸为主：正常女性腹式呼吸为主：正常男性、儿童正常1.呼吸运动（respiratorymovement）（1）呼吸运动类型异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强肺、胸膜、胸壁疾病腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强腹水、肝脾肿大、妊娠后期等1.呼吸运动（respiratorymovement）上呼吸道部分阻塞特征：三凹征——胸骨上、锁骨上、肋间隙向内凹陷吸气时间延长吸气喘鸣声气管异物和上呼吸道肿瘤等（2）呼吸困难①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞特点：呼气费力，肋间隙膨隆呼气时间延长哮鸣音支气管哮喘、阻塞性肺气肿等广泛肺组织病变，有效呼吸面积减少。特点：呼吸频率增快肺部大面积病变：炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。③混合性呼吸困难2.呼吸频率和深度(1)正常呼吸频率（respiratoryrate)16~20次/分，R、P之比1∶4T↑1℃，R增加4次/分①呼吸过速＞24次/分，见于发热、贫血、甲亢和心力衰竭等。(2)异常②呼吸过缓＜12次/分，见于麻醉剂和镇静剂过量、颅内高压。④呼吸变浅肺部疾病严重胸水呼吸肌麻痹腹水、肥胖③呼吸变深生理：剧烈运动、激动、过度紧张病理：癔病严重代酸——尿毒症、酮症(2)异常3.呼吸节律(respiratoryrhythm)(1)正常静息状态——均匀而整齐呼吸，呼吸/2∶1潮式呼吸（cheyne-stokesbreathing)特点：呼吸呈菱形浅慢→深快→浅慢→停顿机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病、安眠药中毒等(2)异常节律间停呼吸（Biotsbreathing）特点：呼吸与呼吸间停交替出现，较规则，每次呼吸深度相等。机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前叹息样呼吸(sighingbreathing)特点：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸。见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性。触诊内容：1.胸廓扩张度2.语音震颤(二)胸部触诊palpationofchest1.胸廓扩张度（thoracicexpansion）（1）触诊方法后胸：1.两手置于背部约第十肋水平2.拇指与中线平行•单侧扩张度降低一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等。•双侧扩张度降低肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等。（2）临床意义（1）检查方法2.语音震颤（vocalfremitus）（3）影响因素发音强弱胸壁厚薄传音介质（2）形成机制1)语颤增强•肺实变（含气量减少）——大叶性肺炎、肺梗•肺内巨大空腔（直径4cm）——肺脓肿、空洞性肺结核2)语颤减弱•肺泡含气过多——肺气肿等。•支气管阻塞——肺不张•胸壁介质改变——胸膜增厚、皮下气肿•肺组织萎陷——胸腔积液、气胸。（4）临床意义(三)胸部叩诊percussionofchest叩诊内容:1.叩诊方法2.叩诊音的影响因素3.叩诊音4.肺界的叩诊5.异常肺部叩诊音直接叩诊法手指并拢以指腹拍击胸壁。大面积病变的检查;一般检查前的初步了解。1.叩诊方法•间接叩诊法是常用的叩诊方法叩诊方法直接叩诊间接叩诊2.影响叩诊音的因素叩诊力量胸壁厚度骨骼支架肺泡内含气量、张力、弹性改变胸腔内积液清音过清音鼓音浊音实音3.胸部叩诊音的分类4.肺界的叩诊肺上界肺尖（略）肺前界心界（略）肺下界1）正常肺下界：锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋水平2）异常肺下界3）肺下界移动范围肺下界改变的临床意义：上移（单侧或双侧）胸膜病变—增厚、粘连肺组织病变-—肺不张、肺部炎症肌肉病变—膈肌麻痹、肌无力腹部病变—肝脾肿大、膈下脓肿、腹水下移（双侧）支气管哮喘、肺气肿等下移（单侧）胸腔积液、胸腔积气2）异常肺下界深吸气completeinspiration肺下界移动范围深呼气completeexpiration6~8cm肺下界移动范围改变的临床意义变小：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿消失：局部胸膜粘连胸腔大量积液、积气3）肺下界移动范围（四）肺部听诊auscultationoflung注意事项：坐位或平卧位微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数次。上——下，前——侧——背上下、左右对称部位对比。听诊内容：1.正常呼吸音2.异常呼吸音3.罗音4.听觉语音5.胸膜摩擦音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音前胸正常呼吸音及分布1.正常呼吸音肺泡呼吸音为正常肺组织的呼吸音听诊特点：细支气管及肺泡产生的柔和、吹风样Fu-Fu声吸气：强、高、长呼气：弱、低、短支气管呼吸音bronchialbreathsound空气在声门、气管或主支气管形成湍流，似“哈”音。听诊特点：声音强而高；吸气音短于呼气音；呼气音强于吸气音。听诊特点：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音。呼气与吸气时间大致相似*支气管肺泡呼吸音bronchovesicularbreathsound2.异常呼吸音（病理性呼吸音）肺泡呼吸音减弱、消失肺泡呼吸音增强异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音呼气时间延长3.啰音（rale）呼吸音以外的附加音分类：干啰音湿啰音(1)干啰音（rhonchi）发生机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞啰音的分类大水泡音中水泡音小水泡音干啰音的特点：音调较高；持续时间较长；吸气及呼气均可听及，以呼气明显；部位不固定，易变多变（强度、性质、部位、数量）。干啰音的临床意义：双侧性：支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎心源性哮喘等。局限性：支气管内膜结核肿瘤(2)湿啰音（moistrale）发生机制：呼吸道内有稀薄分泌物（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等）。小支气管壁因分泌物粘着陷闭湿啰音的特点：断续而短暂，一次可连续多个出现；吸气或吸气末较为明显，有时出现于呼气早期；部位较固定和局限，性质不易变化；大中小水泡音可同时存在；咳嗽或排痰后可减轻或消失。湿啰音的临床意义：局限湿啰音：局部病变—肺炎、结核、支扩等；两肺底部湿啰音：左心衰所致肺淤血、支气管肺炎等；满布两肺湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎。细小湿啰音：支气管炎、细支气管炎。4.语音共振（vocalresonance）检查方法：受检者发“yi”长音，用听诊器在胸壁听取的声音。听诊部位：同语音震颤临床意义：同语音震颤5.胸膜摩擦音（pleuralfrictionlub）机制：同触诊听诊特点：性质粗糙，断续部位多单侧，前下侧胸壁最易听到时间吸气和呼气均听到，屏气消失短期内出现短期内消失咳嗽后无变化，常伴胸痛。摩擦音临床意义：急性纤维素性胸膜炎结核性胸膜炎早期大叶肺炎累及胸膜尿毒症胸膜肿瘤严重脱水复习思考题1.正常胸部叩诊音的分布？2.干、湿罗音的听诊特点、临床意义?3.肺实变的典型体征?