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第十章护理病历书写陈利群学习目标掌握书写护理病历的基本要求熟悉护理病历的构成掌握书写护理病史的方法结合病例书写完整的护理病史定义将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和整理后形成的，并以文件的形式记录下来，即形成护理病历。目的-对患者的健康状况进行动态观察比较-便于他人参阅第一节护理病历书写的目的和意义为护理对象提供护理的重要依据为护理教学和科研提供基本的资料医疗纠纷及诉讼的重要依据第一节护理病历书写的目的和意义第二节书写护理病历的基本要求内容全面真实书写规范、准确文字工整、字迹清楚注意记录的时效性第三节护理病历的格式与内容护理病历首页护理病程记录一、护理病历首页组成-一般资料-病史-体格检查-实验室及其他辅助检查结果-医疗诊断-护理诊断时间病人入院24小时内完成一、护理病历首页类型-Gordon功能性健康形态型记录表-Orem、Maslow人类基本需要层次型记录表1.一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方式、医疗费用支付形式、入院医疗诊断、记录日期、叙述人、可靠程度、主管医生、主管护士填写要求逐项、如实填写主诉本次就诊的最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间或就诊的主要原因-定义-要求简明扼要、字数在20个以内发热、头痛16小时多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg2.病史现病史病人患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。应包括：起病情况、主要症状与特点、伴随症状、健康问题的发展演变过程、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等六个部分。2.病史既往史-既往健康状况-疾病史（含传染病）外伤史手术史过敏史目前用药情况2.病史案例王某，女，46岁，工人。主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齐特、盐酸二甲双胍治疗。11月28日复查空腹血糖22.6mmol/L，症状无明显好转，出现极度口渴。既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏史。无糖尿病家族史。生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三口生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解，愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家庭关系和睦，经济状况良好。身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无视物模糊，无手足麻木感。辅助检查：12月5日空腹血糖16mmol/L，餐后血糖21.6mmol/L。糖化血红蛋白9.5%。B超示脂肪肝。入院诊断：2型糖尿病健康观念与健康管理自觉健康状况：□良好□一般□较差家族遗传疾病史：□无□有吸烟：□无□有（年，平均支/日。戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有（年，平均两/日。戒酒：□未□已年）其他嗜好：□无□有遵从医护人员健康指导：□是□否（原因：）营养与代谢饮食型态：□普食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食□忌食：食欲：□正常□亢进（天）□食欲减退（天）近期体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）饮水：□正常□多饮(ml/日)□限制饮水(ml/日)咀嚼困难：□无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄排便：□正常次/d□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）□失禁(次/日)□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：□正常□增多(次/日)□减少(次/日)颜色：排尿异常：□无□有（描述：）活动与运动生活自理能力项目123进食洗漱如厕洗澡穿衣行走上下楼梯活动耐力：正常□容易疲劳□咳嗽：无□有□咳痰：无□易咳出□不易咳出□吸痰□睡眠休息睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠休息后精力是否充沛：□是□否（原因）辅助睡眠：□无□有()认知感知疼痛：□无□有（部位：：性质：程度：持续时间：）视力：□正常□近视□远视□失明（□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退（□左耳□右耳）□耳聋（□左耳□右耳）□助听器眩晕：无□有□(原因)定向力：□正常□障碍记忆力：□良好□减退(□短时记忆□长时记忆)□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难自我概念自我感觉：□满意□不满意□其他：情绪状态：□正常□紧张□焦虑□抑郁□愤怒□恐惧□绝望角色关系就职情况：□胜任□勉强胜任□不能胜任家庭关系:□和谐□紧张社会交往:□正常□较少□回避角色适应:□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退家庭及个人经济情况：□够用□勉强够用□不够用性与生殖月经:□正常□失调经量:□正常□一般□较多□较少孕次:产次:性生活:□正常□异常压力应对对疾病和住院反应:□否认□适应□依赖过去1年内重要生活事件：无□有□()适应能力：能独立解决问题□需要帮助□依赖他人解决□照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心价值信念宗教信仰:□无□有（1）生命征体格检查体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:mmHg（2）全身状况身高:cm体重:kg营养状态：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：□正常□病容(类型：)意识状态：□清晰□障碍（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位(类型：)步态：□正常□异常(类型：)体格检查（3）皮肤粘膜色泽：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□其他湿度：□正常□干燥□潮湿温度：□正常□热□冷弹性：□正常□减退完整性：□完整□皮疹□出血(部位：)□破损(部位：)瘙痒：□无□有(描述：)水肿：□无□有(描述：)体格检查（4）淋巴结□正常□肿大(描述：)体格检查（5）头部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(描述：)对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□其他口腔粘膜：□正常□出血点□溃疡□其他（）体格检查（6）颈部颈项强直：□无□有颈静脉：□正常□充盈□怒张气管：□居中□偏移(描述：)肝颈静脉反流征：□阴性□阳性体格检查（7）胸部吸氧：□无□有(描述：)呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则(描述：)呼吸困难：□无□有(描述：)呼吸音：□正常□异常(描述：)啰音：□无□有(描述：)心率：次/分心律：□齐□不齐(描述：)杂音：□无□有(描述：)体格检查（8）腹部外形：□正常□膨隆(腹围cm)肠型：无□有□胃肠蠕动波：无□有□（描述：）腹肌紧张：□无□有(描述：)肝肿大：□无□有(描述：)压痛：□无□有(描述：)反跳痛：□无□有(描述：)移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失体格检查（9）肛门、生殖器□未查□正常□异常(描述：)□未查□正常□异常(描述：)体格检查（10）脊柱四肢脊柱：□正常□异常(描述：)活动：□正常□受限四肢：□正常□异常(描述：)活动：□正常□受限体格检查（11）神经系统肌张力：□正常□增强□减弱肢体瘫痪：□无□有(描述：)肌力：级Babinski征：□阴性□阳性体格检查实验室及其他检查主要护理诊断二、护理病程记录护理病程记录是患者在整个住院期间健康状况的变化及护理过程的全面记录内容包括：-患者的自觉症状、情绪、心理状态；-病情变化，症状体征的改变，各项实验室及其他检查的结果；-对护理诊断的修正或补充；-治疗与护理反应；-患者亲属的反映、希望和意见；-记录时间及签名记录频度二、护理病程记录①新入院者要写首次记录。②有病情变化及特殊治疗、护理时随时记录。③一级护理者每天至少记录1次，二级护理者每周至少记录2次，三级护理者每周至少记录1次。④急诊入院者连续记录3天。⑤特殊检查前后者各记录一次。⑥手术者：手术前、手术后当天、手术后记录。⑦出院患者要有出院记录。谢谢!