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临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要时时时时间：间：间：间：2012.06.192012.06.192012.06.192012.06.19地地地地点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵会议内容：会议内容：会议内容：会议内容：COPD病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论一、病例介绍：会议开始由章娟药师介绍其在新华医院学习、培训以及临床查房情况，并从患者病史、临床诊断、诊疗计划、病程与治疗结果、相关检查以及用药情况几个方面对病史进行了详细汇报。二、讨论分析：孙纯广药师指出：1、关于初始治疗抗生素选择方面，未能考虑到患者高龄，病情等，用药用药不妥，可以重拳出击，使用泰能进行治疗；2、患者治疗过程中过程中亚胺培南西司他丁和美罗培南交替使用，是否合适，值得探讨；3、氟康唑的用药与痰培养结果不太一致。彭良药师指出：1、用药是否考虑到药物相互作用（氨氯地平和氟康唑）；2、消化系统用药中由雷贝拉唑转为奥美拉唑是否合理，可以选择药物相互作用较小的PPI进行治疗；3、患者长时间使用PPI、胃粘膜保护剂、以及碳酸氢钠片全程使用是否合适。朱斌主管药师指出：1、PPI选择上，患者可以选择副作用更小的兰索；2、复方甲氧那明中含有扑尔敏与氨茶碱，在后续治疗中是否考虑到重复用药与剂量叠加；3、可乐必妥用药是否合适，是否监测用药过程；4、患者明显过敏性喘息表现，孟鲁司特用药是否合理；5、吉诺通与沐舒坦比较，多了鼻腔作用；6、关于抗真菌治疗方面，在出现黄曲霉菌后选择氟康唑，为何不选用疗效更好的伏立康唑进行治疗，另外纵观患者病程，患者肾功能尚可，在用药中为何没考虑选用万古霉素。三、拓展学习：按照临床药师组例会讨论惯例，朱斌主管药师从临床角度对COPD详细介绍，相关治疗指南。四、会议小结：最后章娟药师从AECOPD合并感染时抗菌药物的选择与AECOPD激素用量及疗程等问题对病例进行了系统总结分析。临床病例一般情况：段××男83岁入院时间：2012年2月6日主诉：反复咳漱、咳痰、气喘30余年，加重1周。现病史：患者近30余年来反复咳嗽、咳痰、气喘，每于季节交替时好发，每年常持续大于3月。多次因症状加重入院，予抗感染、平喘等治疗后好转。近四年患者症状无明显加重，日常活动有气促，休息时无发作，双下肢时常有水肿；现长期氨溴索（沐舒坦）雾化吸入、标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通）口服化痰，间断服用抗生素，长期沙美特罗替卡松气雾剂（舒利迭）吸入，氯雷他定（开瑞坦）抗过敏治疗。入院前一周，患者无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、气促加重，痰为黄脓痰，不易咳出，患者活动后气促加重，无法平卧，无咯血，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无盗汗、颜面潮红、消瘦等伴随症状。现为进一步诊治，拟诊为“慢性阻塞型肺病急性发作”收治。患者发病以来精神可，胃纳可，睡眠尚可，二便无殊，体重无明显变化，无发热。既往史：患者有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史30余年；近10余年体检随机多次测血压140/90mmHg，最高为165/80mmHg，诊断为“高血压”，否认胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、喀粉红色泡沫痰史；否认反复腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐，呕血、黑便、反酸史；几年前因中上腹部不适查胃镜提示“慢性浅表性、萎缩性胃窦炎，反流性食管炎”；有尿频、尿急史10余年，泌尿外科就诊诊断为“前列腺增生”；有阑尾切除术史（具体不详）。入院诊断：1.慢性阻塞型肺病急性发作2.高血压（2级，高危）3.前列腺增生死亡诊断：慢性阻塞性肺病急性发作诊疗计划：1.完善各项实验室检查（患者气促，暂不外出行胸部CT检查；查痰培养，血气分析，DIC、心梗三合一、proBNP、电解质、心超等）2.抗感染（可乐必妥、头孢西丁钠），调节免疫（胸腺肽），化痰（氨溴索），平喘解痉（二羟丙茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠、布地奈德混悬液）3.控制血压（氨氯地平片），抗前列腺增生（非那雄胺片、多沙唑嗪缓释片），护胃（雷贝拉唑钠肠溶胶囊、铝碳酸镁片），抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）等治疗。4.吸氧等对症支持治疗。病程与治疗结果：患者入院后予完善相关检查，给予可乐必妥联合头孢西丁钠抗感染、甲强龙解痉平喘及其余化痰、调节免疫等对症支持治疗。2.20患者感冒后出现气促加重，痰培养示阴沟肠杆菌及白色念珠菌生长，改抗生素为亚胺培南西司他丁、激素加量，并于2.28加用氟康唑抗真菌治疗，症状好转后于3.3停用氟康唑。后患者反复痰培养示MRSA生长，故予3.7起给予替考拉宁加强抗感染治疗，气促一度有所好转，激素改为口服并逐渐减量至10mgqd。3.12痰培养为黄曲霉菌，金黄色葡萄球菌（MRSA）优势生长。3.27患者突发高热（38.5℃）、气促，给予床边监护，查血培养，加用美罗培南联合替考拉宁抗感染，激素又改为甲强龙40mgqd静滴，后体温下降，气促有所缓解，当时痰培养示MRSA、阴沟肠杆菌、白色念珠菌、光滑念珠菌，故予4.4起又加用氟康唑抗真菌治疗。4.18起患者痰细菌培养示嗜麦芽窄食单胞菌生长，故根据药敏，改美罗培南为可乐必妥继续联合替考拉宁及氟康唑治疗。4.24复查胸部CT示两肺间质性肺炎，两侧胸腔少量积液，左肺下叶下基底段肺大疱形成。期间患者在面罩吸氧下SO2能保持在90%以上。5.2起患者出现咳嗽、咳痰较前明显、气喘又较前加重，面罩吸氧情况下SO285%左右，并又出现高热，体温达39℃，考虑患者高龄、慢阻肺、间质性肺病、长期使用抗生素及激素、抵抗力差、肺功能差，感染加重伴低氧血症、I型呼吸衰竭，病情危重，故向家属告病危，并根据当时痰培养及药敏结果，予调整抗生素，予亚南培南西司他丁联合替考拉宁加强抗感染，当天下午SO2低至75%，给予无创呼吸机辅助通气治疗，但效果欠佳，无创呼吸机使用中SO2时有下降。家属不考虑进一步气管插管、气管切开有创抢救措施5.6患者于19:10突发心率失常、血压下降，HR64次/分，逸搏心律，BP76/40mmhg，SO262%,RR15次/分，给予多巴胺、肾上腺素等抢救无效，家属放弃胸外按压及一切有创抢救措施，最后患者死亡。检查1.1.1.1.体温及尿量变化体温及尿量变化34.53535.53636.53737.53838.53939.52-62-92-122-152-182-212-242-273-13-43-73-103-133-163-193-223-253-283-314-34-64-94-124-154-184-214-244-274-305-35-6日期0500100015002000250030003500400045005000体温尿量2.2.2.2.血常规日期WBC(×109/L)N%Hb(g/L)PLT(×109/L)CRP(mg/L）PCT(ng/ml)2-66.3373.313515582-77.688.51411572-1511.78413613182-218.986.813110382-2810.188.211610783-4988.911910783-87.186.511910283-246.978.2107114423-278.189.898114643-2910.589.5100162584-612.787.910619284-1311.79110812484-2010.791.810510984-2610.49110311080.035-28.696.5101107670.075-38.896.3911061605-59.4995.689861243333微生物培养结果时间标本病原菌2.7血清结核抗体检测（—）、肺炎支原体抗体（-）2.9痰呼吸道正常菌丛生长2.13痰光滑念珠菌2.15血清冷凝集试验（—）、肺炎支原体抗体（-）2.17痰阴沟肠杆菌+白色念珠菌2.23痰呼吸道正常菌丛生长+阴沟肠杆菌+白色念珠菌2.24痰呼吸道正常菌丛生长3.2痰白色念珠菌+呼吸道正常菌丛生长+金黄色葡萄球菌（MRSA)优势生长3.5痰光滑念珠菌3.6痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长3.8痰金黄色葡萄球菌（MRSA)3.12痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+黄曲霉菌生长（×2）3.15痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长+金黄色葡萄球菌（MRSA)3.26痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长3.27痰白色念珠菌痰涂片结核菌涂片查3.28痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长3.29痰真菌未找到（真菌涂片）+找到革兰氏阴性杆菌（痰涂片）3.31痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长4.1全血厌氧菌未生长痰白色念珠菌4.5痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长+白色念珠菌痰涂片找到革兰氏阳性球菌4.6痰白色念珠菌+金黄色葡萄球菌（MRSA)4.16痰真菌未找到（真菌涂片）4.17痰白色念珠菌+光滑念珠菌4.18痰呼吸道正常菌丛生长+嗜麦芽窄食单胞菌优势生长4.20痰真菌未找到（真菌涂片）+金黄色葡萄球菌（MRSA)+嗜麦芽窄食单胞菌优势生长+呼吸道正常菌丛生长4.23痰光滑念珠菌4.26全血真菌抗原（1-3-β-D葡聚糖）31.96+细菌内毒素12.91pg/ml痰涂片真菌未找到4.28痰呼吸道正常菌丛生长4.30痰光滑念珠菌5.2痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长5.3痰真菌未找到5.6全血无细菌生长+光滑念珠菌4444影像学检查20120220胸片：两肺纹理增多，模糊，心影大，请结合临床。20120327胸片：两肺纹理增多、模糊，请结合临床。20120423胸部HRCT:两肺间质性肺炎，两侧胸腔少量积液，左肺下叶下基底段肺大疱形成，请结合临床复查。20120504胸片：两肺部感染，请结合临床，建议治疗后复查。20120213下肢静脉B超：双侧下肢深静脉管腔内血流通畅，未见栓塞表现。20120213腹部、颈部及泌尿系B超：右侧甲状腺结节，左侧甲状腺钙化灶。脂肪肝，左肾囊肿。胆、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。双侧颈部未见明显淋巴结肿大。双侧输尿管未见扩张。排尿后残余尿量约20ml.20120213心彩超：1.左室舒张功能减退2.左室收缩功能正常3.主动脉根部稍增宽4.轻度三尖瓣反流估测肺动脉收缩压33mmHg.20120215holter:窦性心律，房性早搏125次，时成对出现，阵发性短阵性房性心动过速。20120502holter:窦性心律，房性早搏1678次，时成对出现，短阵性房性心动过速。20120222EKG:肢导联低电压。20120307EKG:肢导联低电压趋势。20120405EKG:窦性心动过速，极度顺钟向转位。20120502EKG:窦性心动过速，肢导联低电压，房性早搏，极度顺钟向转位。5.5.5.5.肝肾功能日期ALT（U/L)AST(U/L)BUN（mmol/L）Cr(ummol/L)LDH(U/L)2-71613799↑228↑2-15251511.66↑109↑2062-21281610.04↑100↑240↑2-2822139.38↑81236↑3-827169.32↑79286↑3-2426147.85↑83342↑3-2934256.462.64-640207.59↑56393↑4-1354247.63↑54397↑4-2051256.6551404↑4-2683↑296.2746460↑5-258335.8652607↑5-54049↑13.4↑45.16.6.6.6.动脉血气分析日期PHPCO2(Kpa)PO2(Kpa)cHCO3(mmol/L)TCO2(mmol/L)BE(mmol/L