搜索
医生与变迁社会曾勇复旦大学上海医学院医学教育研究室2006年10月27日2主要内容一、中国历史上的医生与社会二、国外历史上的医生与社会三、当代医生与社会医－患关系医－药关系医－媒关系医－保关系医－农关系医生的社会地位与社会互动医生的社会地位与社会互动3一、中国历史上的医生与社会巫医（醫），医生的早期形式巫，专管祭祀祈祷，影响国家大事，地位高吸取群众的医疗经验与知识装与鬼神相通、以迷信为病人治病医疗蒙上神秘面纱医巫相混有历史延续，如唐宋的咒禁科等民国时期的一个巫师4《山海经》，古巫师从业的依据巫医，神秘化思考，医疗经验记录甲骨文，疾病记载药物学知识上古的医药知识流传后世5西周出现专职医生，医巫分家专业化，不需遮遮掩掩行医济世在国家政治中已不起重要作用，地位下降学在官府，医生属于“士”医生地位较高6最早的医疗机构与制度医师总管医药行政，“掌医之政令”医生分四类《周礼·天官》食医（营养），设中士2人，负责调理宫廷饮食疾医（内科），设中士8人疡医（外科），设下士8人兽医，设下士4人负责文书记录的“史”2人；负责役使和看护的“徒”20人；掌管医药器材的“府”2人7管理方面分科治疗制度：“凡民而有疾病者，分而治之”病历制度：死终则各书其所以，而入于医师”年终考核制度：“岁冬稽其医事，以制其食（俸禄）。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下”费用？：“凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医（士）分而治之”，国人（自由民）享受医士服务形成的医疗制度对医药的社会性功用重视对医生职业工作的强化和规范8东周医生地位较高诸侯为统治需要招贤纳士，医生受到君主的礼遇战事频繁，疾疫流行医生的行动比较自由，自由流动医生交流与切磋，共同著述9扁鹊（春秋战国）少年开旅店，学与长桑望闻问切汤剂、针灸、药熨、按摩周游各地，邯郸（内科）、洛阳（耳目）、咸阳（小儿）晋昭公·赵简子昏死必七日内苏醒虢国太子假死判断齐桓公·讳疾忌医《韩非子·喻老》被秦太医令丞李醯派人刺杀10《黄帝内经》素问、灵枢认为人体是一个有机的整体，人的健康与自然和社会环境密切相关。运用阴阳无形论述人体生理、病理及辩证施治。对脏腑、经络的功能于作用进行了论述，是中医学的理论基础。黄帝像，明人绘《历代帝王名臣相册》。11《神农本草》药物学专著，载药365种植物类252种，动物类67种，矿物类46种上品120种，中品120种，下品125种，依据是毒性，补养和祛疾的功效，可否久服为中药学奠基神农氏，三皇之一的炎帝，传说中部落首领，亲自尝百草，探索植物的充饥和医疗功能。12秦医生地位较高焚书坑儒留医“天下敢有藏《诗》、《书》、百家语者，悉诣首、尉杂烧之；……所不去者医药卜筮种树之书”制度设太医令丞主管医药（少府－六丞）秦始皇上朝，常有“侍医”捧药囊随行13西汉早期医生地位较高休养生息朝廷召见民间医生咨询医药及疗效汉文帝见名医淳于意（前216-前150）最早的医案《诊籍》14西汉中期～三国医地位降低“独尊儒术”“学而优则仕”士农工商；重农抑商限工医生被归入“工”，“小术”、“方技”“治人”为本、“治物”为末，“重道轻器”医学，太医也颇受压抑，如郭玉人们羞于行医，但名医在百姓之中颇受欢迎，如华佗、张仲景、董奉15郭玉，曾任太医丞权贵居茅舍看医生“夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖慑以承之……重以恐惧之心，加以裁慎之志，臣意犹且不尽，何益于病哉？”范晔《后汉书》16华佗，麻沸散、五禽戏“然本作士人，以医见业，意常自悔”后为曹操所杀故宫藏的华佗像1718世纪，病人被强拉硬扯弄上手术台，并用金属器具锁住。由于麻醉术尚未应用，病人对于外科医生以及他必定带来的强烈痛楚十分恐惧。18张仲景《伤寒杂病论》“论者推为医中亚圣，而范晔《后汉书》乃不为仲景立传，是故君子有遗憾焉。”后人称其方书为“长沙方”河南南阳医圣祠张仲景塑像，公元3世纪，东汉著名医家19百姓医疗董奉（三国时期）誉满杏林乳舍临时医院元始2年（公元2年）郡国大旱……诏民疾疫者，舍空邸第，为置医药。《汉书·平帝纪》20两晋南北朝医药成就皇甫谧《针灸甲乙经》王叔和《伤寒论》、《金匮要略》医生地位不高士大夫精通医学为自己保生立命，多不愿为人治病东晋殷浩百姓医疗救助？皇甫谧21百姓医疗救助北魏北魏显文帝发诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量给之。”魏宣武帝命太医署，“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。南朝设“六疾馆”，专门收治无钱治病之人22医生培养无专门的医学校师带徒，师承、家传、自学扁鹊学于长桑，扁鹊有弟子子阳、子豹、子议等9人淳于意师承公孙光、公乘阳庆，有弟子宋邑等华佗有弟子吴普、樊阿、李当之等教学内容，教师为主确定《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等23隋唐医药成就杨上善《皇帝内经古素》巢元方《诸病源候论》657年，政府颁药典《新修本草》，早于纽伦堡政府1542年颁布的药典800多年孙思邈《千金要方》4500方剂，药物800多王焘《外台秘要》40卷，1104门，载方6000首24管理体制尚药局，专为帝王和王公大臣医病药藏局，为太子服务太医署，为京师官吏等服务医疗机构，医师全国最高医学教育教育机构设令、丞、医监、医正若干管理行政；z太医令（从七品下）掌管医疗之法，丞为其助理；z医监（从八品下）、医正（从九品下）管教学各州县养病坊、疠人坊、悲田坊，司平民医疗25医生培养（唐，家传师授外）直系（普通教育）尚书省/礼部/国子监（祭酒）七学（国子学、太学、四门学、广文馆、律学、书学、数学）地方（府学、州学、县学、市学、镇学）旁系中书省/太医署四学（弘文馆、崇文馆、崇玄学、医学、小学）府州（崇玄学、医学）26医药分立，医学分四门：医学：体疗、疮肿、少小、耳目口齿、角法针学：针灸手术（隋无）按摩：按摩、伤科、整骨咒禁：宗教仪式和符咒治病，民间疗法药学：学药物产地、性状、种类、栽培、采集、存储和配伍禁忌等共学内容：《黄帝内经》《神农本草》《脉经》等27太医署的人员2829医生社会地位“卜、相、医、巧，皆技也，……小人能之……故前圣不以为教”欧阳修.宋祈《新唐书》巫医乐师，百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪欤韩愈《师说》孙思邈，原以文名，学医后史书将其归为“方技”。朱熹评论：“思邈为唐名进士，因知医砭为技流，惜哉。”30有关医生的律令1、诸医为人合药及题疏针刺误不如本方杀人者，徒二年半，其故不如方杀伤人死，以故杀伤论；虽不伤人，杖六十。即卖药不如本方者，亦如之。（卷26）2、诸医违方诈疗疾病而取财物者，以盗论。（卷25）3、诸诈病及死伤，受使检验不实者，各以所欺减一等。若实病死及伤，不以实验者，以故入人罪论。（卷25）4、合和御药误不如本方及封题者，医绞；料理拣择不精者，徒一年；未进者各减一等；监当官司，各减医一等。（卷9）5、诸以毒药毒人及卖者，绞；即卖买未用者，流二千里，（卷18）31医生待遇低于官员开元24年（737）月俸：一品钱三万一千，……七品四千一百，八品二千四百七十五，九品千九百一十七。禄米则岁再给之：一品七百斛……四品三百斛……从五品百六十斛，六品百斛，自此十斛为率，至从七品七十斛，八品六十七斛，自此五斛为率，至从九品五十二斛。外官降一等。《新唐书》太医令（从七品下）约月3000、年70斛丞（从八品下）约月2200、年57斛医监（从八品下）医正（从九品下）约月1800、年47斛32百姓医疗为贫民提供最低医疗保障养病坊，各州县一所（经费来寺税赋）疠人坊，传染病人悲田坊，佛寺办，后收归国家办理国颁药方唐玄宗亲制《广济方》五卷，颁示天下唐德宗编制《集要广利方》，含586方，颁于通衢，百姓可照方买药33对外交流医学留学生，新罗、日本中国医生到国外，孙思邈到越南外国医生来唐刘禹锡《赠眼医婆罗门僧》：“三秋伤望眼，终日哭途穷；两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发蒙。”（白内障或眼底动脉硬化症）34宋医生地位升高统治者对医学颇感兴趣宋太祖为其弟宋太宗赵光义艾灸治背宋太宗未登基则留意医学，藏名方千余，登基后，命人编成方书《太平圣惠方》100卷，并作序宋徽宗，以个人名义编写颁行《圣济经》北宋167年，10次大规模官刻医书35文人知医通医称为风尚，儒医，扭转了社会认识尊称医生为“大夫”、“郎中”“医国医人，其理一也”范仲淹“不为良相，则为良医”36重要医著有药：《太平惠民和剂局方》世界第一个国颁药局方，早于《法兰西方凿》600多年儿科：钱乙《小儿药证直决》，已能辨别天花、麻疹和水痘产科：杨子健《十产论》(1098)，对难产和助产记述详细解剖：吴简《欧希范五脏图》、杨介《存真图》，按活体解剖(庆历)法医：宋慈《洗冤录》37管理体制翰林医官院主管医药和治疗设置“御药院”、“尚药局”等专职药政机关太医署管医疗，992年改为太医院设太医局专管医学教育医学校纳入官学体系医学教育（王安石变法）38百姓医疗宋承唐制，为贫民提供最低医疗保障安济坊，各州县一所（国家负担经费）养济院，鼓励私人办，国家支持医生和药物收治贫困患者需经审批诊费《金瓶梅》第三十回李瓶儿为西门庆生下儿子，继室吴月娘还买来一位奶母，花银六两。一天孩子有些睡梦中惊哭，半夜发寒潮热，请普通大夫，诊费三钱银子。39官亲《金瓶梅》生药铺老板西门庆行贿买官，当上清河县掌刑副千户以后，享受公费医疗。第七十五回中，吴月娘怄气生病，西门庆叫琴童“快骑马往门外请任老爹（任后溪，县署医官）……”第二天一早，任医官就骑马来了“昨日……学生该值，至晚才到家，见尊刺（名片），今日不俟驾而来。”开出“安胎理气和中养荣蠲痛之剂”后，西门庆派琴童跟着他去取药。40药房北宋，太医局熟药所，专售成药和中药饮片，制药和供货由太医院主管“天子赐钱合药，惠及百姓”，售市价1/31114年，汴京五家平价药房，一年赢利四十万钱，尚书省指责：“非创制惠民之意。”南宋，临安，改名医药惠民局各州军至少都有一所建立制度：1136年诏：“遇夜，民间缓急赎药，不即出卖，从杖一百科罪。”41医药腐败太医院医生另外开业：《清明上河图》画卷末端，就有“赵太丞家”的私人诊所画卷中他的住宅兼诊所药铺，十分堂皇阔绰“夹道药肆，盖多国医，咸巨富”《铁围山丛谈》后来“弊端百出，往往为诸吏药生盗窃”（周密《癸辛杂识·别集》）“囊囊为奸，朝廷莫之知，亦不能革也”民受其名，吏享其实。民称惠民局为惠官局42元医学成就危亦林《世医得效方》朱震亨《格致余论》葛可久《十药神书》滑寿《十四经发挥》43重视医学，医生地位升高砭文扬医，元宪宗（1251-1259年在位）问智耀：“儒家何如巫医？”按职业分十等：一官、二吏、三僧、四道、五医、六工、七猎、八匠、九儒、十丐，医生在儒士之上在统一全国的过程中，屠杀极惨，独不杀工匠以作奴隶，医生也视同工匠得以免死。元世祖（1276年）诏令搜求“前代圣贤之后，高尚儒医僧道卜筮通晓天文历数并山林隐逸之士”，免医户差役和赋税44管理制度设太医院、御药院太医院令正二品百姓医疗救助中央：1261年，设惠民局1268年，设惠民司地方：各路也设有惠民局，为贫民免费医病给药，经费依民户多寡分为等级拨结。45明清医学成就李时珍《本草纲目》全书共计190万字，分为五十二卷，收录1892种药物，药方11096首，插图1160幅。被英、法、日、俄、德等国翻译成英、法、日、俄、德语出版。吴有性《温疫论》王清任《医林改错》46医生地位较元代降低医学等知识技术，被视为“奇技淫巧”“小道