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1第六章医疗保险第一节社会医疗保险概述社会医疗保险，是国家和社会通过立法，建立医疗保险基金，为劳动者提供疾病所需医疗服务或经济补偿的一种社会保险制度。一、社会医疗保险的特点具有普遍性、强制性、互济性采用医疗服务的补偿形式涉及面广，更具有复杂性补偿短期性和经常性发生频率高，随机性强，且费用难以控制二、医疗保险的原则与目标强制性原则公平性原则社会共同分担风险和责任的原则医疗保险基金专款专用原则医疗保险的筹资和保障水平适度原则三、社会医疗保险的功能保障劳动者身心健康，减轻其经济负担促进医疗卫生事业的发展促进社会生产力的发展提高全民健康意识有利于社会稳定四、医疗保险的范围1.社会医疗保险的被保险人范围这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。这些国家医疗保险适用范围已达100％。而发展中国家的医疗保险范围很窄，差距比较大。案例分析小李是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险。小李最近外出时遭遇了一次意外的交通事故而受伤，经有关部门鉴定小李负主要责任。小李在医院接受治疗，康复后隐瞒了交通事故的事实，医疗费用在社会医疗统筹基金报销。请问小李的这种做法对吗？为什么？参考答案：2(1)不对。(2)根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因交通事故所发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支付范围。（3）小李隐瞒发生交通事故事实的做法，违反了我国关于企业职工基本医疗支付范围的规定，是错误的。其由统筹医疗基金支出的费用应该予以追回。2.社会医疗保险的事故范围医疗保险保障被保险人在自然生病时享受基本的医疗服务和疾病津贴。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。疾病津贴则是被保险人因患病而暂时失去生活来源时，可从社保机构获得保障其基本生活的现金补偿。以下情形发生的医疗费用不予支付：（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；（3）交通事故；（4）出国、出境期间；（5）各种不育（孕）症的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。五、医疗保险基金的筹集与支付（一）医疗保险基金根据国家法律规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、用于支付投保对象全部或部分医疗费用的专项资金。（二）医疗保险基金的筹集资金来源多元化，包括雇员缴费、雇主缴费、国家财政补贴，以及各种收入。通常采取现收现付制。（三）社会医疗保险费用的支付1.支付方式：按服务项目支付、按人头支付、按病种支付、按总额支付、按定额支付等。2.给付对象：支付投保人、支付医疗服务提供者3.支付时间：预付制、后付制第二节社会医疗保险模式3一、社会医疗保险模式（投保资助型）社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，政府酌情补贴，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。代表国家有德国、日本、法国、韩国等。该模式特点：资金统筹、互助共济、现收现付；强制为主、自愿为辅，基金主要来源于雇主和雇员，政府给予一定补贴；与经济发展密切相关；患者本人负担少量医疗费用。该模式弊端：对医疗服务的供需双方缺少足够制约，导致基金的收支循环上升。现收现付未考虑资金的纵向平衡，无法应对老龄化现象。二、国家医疗保险模式（国家福利型）国家医疗保险又称政府医疗保险，指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。以西方福利国家为典型，如英国、瑞典、加拿大等。该模式特点：保险对象是全体公民，医疗服务福利化；基金主要源于税收；医疗服务垄断；卫生资源配置具有较高的计划性。该模式弊端：医疗费用过高、经费不足，财政压力大，制约经济发展；医疗机构运行缺乏活力，卫生医疗资源配置效率低下；基金筹集受财政影响。三、储蓄医疗保险模式（自我保障型）储蓄医疗保险是依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。这种模式源于新加坡，只有少数国家如智利采用这种模式。该模式特点：社会医疗保险费用全部由个人支付，利于提高个人责任感；能更好地解决老龄化带来的医疗费用上涨问题；政府根据疾病等级实行差额补贴，负担较轻；政府补贴和其他保险计划相辅相成，保证每个公民都能得到基本医疗服务。该模式弊端：社会互济性差；储蓄帐户资金面临贬值风险。四、社会主义医疗保险模式（国家保障型）是前苏联、朝鲜及一些社会主义国家实行的对居民全部实行免费医疗的模式。该模式特点：卫生经费主要源于国家财政拨款，全体国民无论收入高低均能享受免费医疗服务。该模式弊端：国家财政负担重、医疗卫生资源浪费现象严重、服务质量低。第三节中国传统城镇职工医疗保险制度我国传统的医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗。公费医疗、劳保医疗主要面向城镇国有企业、一部分集体企业和国家机关和事业单位工作人员；农村合作医疗则是依靠农村集体经济组织为农民建立的比较初级的医疗保障形式。4公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。一、公费医疗制度1.建立及发展——1952年，中央人民政府政务院正式颁布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示》，随后又批转了卫生部制定的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，从而确立了我国的公费医疗制度。——从1954年到1965年，是公费医疗的巩固阶段。——1966年以后是公费医疗的维持阶段。2.享受对象：主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随住家属。3.待遇水平：除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少数项目由个人自付外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。4.经费来源：由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般是按人头划拨各单位包干使用。5.经费管理：1979年以前，公费医疗经费属于卫生事业费中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，国家于1980年将公费医疗经费从卫生事业费中划出，单列一项。二、劳保医疗制度我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。1.制度建立1951年2月，政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》，明确规定了为“50人以上规模的企业职工”提供劳动保险医疗保障，1953年再次对该条例进行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员100人以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳保医疗制度。2.享受对象：包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、铁路、航运、邮电、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。53.待遇水平：企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。4.经费来源：直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项下列支。5.经费管理：专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，也不由个人自行购药等。三、传统城镇职工医疗保险制度存在的主要问题城镇医疗费用增长过快，成为国家和企业日益沉重的包袱。医疗保险的供方（医院）、需方（患者及所在单位）、第三者（国家、企业）支付医疗费用之间缺乏相互制约的经济利益关系。覆盖面窄，社会化程度低，难以形成社会合力来分散疾病风险。对医疗服务缺乏有效管理和监督，漏洞百出。四、中国城镇职工医疗保险制度的改革1.改革目标适应社会主义市场体系运行的要求，建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合，医疗保险费用由国家、用人单位和职工三方合理负担，社会化程度较高，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者的医疗保险制度。2.改革的基本原则“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”（1）在适应建立社会主义市场经济体制要求，逐步使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障（2）基本医疗保障的水平和方式要与我国生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应（3）职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩（4）建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗（5）公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，费用筹集方式和基本结构要统一，经费使用可以分为两块，分别、分级独立核算（6）实行政事分开，政府主管部门制定政策、制度、标准，职工医疗保险资金的收付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，职工医疗保险基金纳入国家国家预算管理。3.改革的基本内容扩大城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面。建立新的筹资机制，医疗费用由企业和职工共同负担。6建立社会统筹与个人账户相结合的管理模式。明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法。基本医疗保险管理和服务社会化。健全基金管理和监督机制。建立多层次的医疗保险体系。采取平稳的过渡政策。4.配套改革措施控制医疗费用的不合理增长是医患双方的共同行为。对医方要强化医疗服务管理，对患方要逐步建立利益约束机制。强化服务管理，积极发展社区卫生服务事业职工就医时要自付一定比例的医疗费建立多层次的医疗保障体系我国正在建立多层次的医疗保障体系，由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。此外包括：职工大额医疗费用补助、国家公务员医疗补助、商业医疗保险第四节中国现行的城镇医疗保险制度一、适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。二、基本医疗保险的享受资格1.在职职工在缴费的次月即可享受；2.退休人员有最低缴费年限的要求：各地不一样。南京：10年；宁波：15年。三、支付范围统筹基金的支付范围包括参保人员住院和门诊大病的医疗费用；在职职工一般的门、急诊费用，由个人帐户支付。统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（封顶线）：医疗费用在起付标准以下的，由个人账户或个人支付；起付标准以上、封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付。起付标准就是准予进入统筹基金支付的门槛。国家规定为当地城镇职工上一年年收入的10%。最高支付限额指的是统筹基金所能支付的最高限额。目前的标准为当地城镇上年度职工工资收入的4倍。四、准允支付的项目种类1.在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医或购药；2.符合基本医疗保险药品目录范围；3.符合基本医疗保险诊疗项目范围；74.符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。五、不予支付的服务和医疗项目服务项目类：挂号费、病历工本费等；出诊费、点名手术附加费、优质优价费等特需医疗服务。非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；治疗项目类：近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他类：各种不育（孕）症；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费