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农村居民健康档案管理规范祁门县历口中心卫生院许柳田2011.02.28索引•一、概述•二、居民健康档案的内涵及建档程序•三、居民健康档案文本讲解一、概述•农村社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。1.1、建立社区居民健康档案的意义•一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。1.1、建立社区居民健康档案的意义•二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。•三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。1.1、建立社区居民健康档案的意义•四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。1.1、建立社区居民健康档案的意义•五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。•六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料：对发现健康危险因素有帮助。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。1、用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。1.1、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.2、目前社区居民健康档案管理的不足我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。现状1.2、目前社区居民健康档案管理的不足•死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理•内容不完整，信息不连续•档案内容、形式和信息收集缺乏标准•不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源•信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高•信息利用不充分1.3、建立居民健康档案的基本要求•一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。1.3、建立居民健康档案的基本要求•二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。1.3、建立居民健康档案的基本要求•三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。1.3、建立居民健康档案的基本要求•四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。1.3、建立居民健康档案的基本要求•五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵2.1、社区档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等2.2、个人健康档案概念与内涵问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案2.3、家庭档案概念与内涵居民个人健康档案技术流程•多元化信息采集方式•档案建立原则——•档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡2.5、基本程序服务对象分类到卫生院（或服务中心）就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中65岁以上老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档2.6、确定建档对象2.7、社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表•填写首页•填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表2.8、建立居民个人健康档案概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表•填写服务记录表•填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）•填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录•填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件2.8、建立居民个人健康档案•中心（站)•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访2.9、居民健康档案的维护－调用•中心（站)•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访2.9、居民健康档案的维护－调用•中心（站)•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。2.10、居民健康档案的维护－更新3.1健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结3.21、封面2、承诺书讲解•1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；•2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。3.3、家庭健康档案讲解•3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。•《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员