居民健康档案管理规范

居民健康档案管理规范庐城社区卫生服务中心背景•我国积极推进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。学习要求：•卫生部社区卫生人员转岗培训大纲•安徽省全科医生转岗考试大纲•城乡居民健康档案管理服务规范学习目标：1.熟悉社区居民个人、家庭、社区健康档案建立流程、规范，家系图的填写规范。掌握居民健康档案内容、SOAP（全科接诊记录形式）。2.能够按要求完成居民健康档案和社区高血压、糖尿病、精神病病人和老年、妇女、0-6岁儿童重点人群的健康档案的填写。3.通过社区卫生服务机构实践使学员能体会健康档案填写是社区/乡村全科医师开展以人为本、家庭为单位、预防为导向、以社区为范围的的综合、连续性健康服务的的特色和必备技能。城乡居民健康档案服务对象、服务要求（居民健康档案17位编码制、档案保管）居民健康档案的使用与管理了解居民健康档案内容、SOAP（全科接诊记录形式）掌握居民健康档案的建立途径、运用SOAP填写慢病接诊记录居民健康档案管理规范）、ICPC（基层医疗国际分类）熟悉健康档案的组成部分、个人、家庭健康档案的基本内容、问题为导向的健康档案（POMR）熟悉服务流程（确定建档对象流程图、居民健康档案管理流程图）熟悉考核指标：健康档案建档率、电子健康档案建档率、健康档案合格率、健康档案使用率、有动态记录的档案熟悉能正确填写、运用居民健康档案表各项记录表居民健康档案的建立与管理（每人至少完成2份规范的健康档案）掌握安徽省全科医生转岗考试大纲（公共卫生部分）1．城乡居民健康档案管理服务规范*2．健康教育服务规范健康教育服务规范的服务对象了解服务内容熟悉服务流程、服务形式及设置健康教育宣传栏的具体要求掌握考核指标了解健康教育活动记录表和资料整理归档了解病人群体和个体的健康教育技能（包括教育、咨询、评价等），至少组织实施一次群体性的健康教育活动掌握3．传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范管理规范的服务对象、服务要求了解服务内容：（1）相关信息报告（报告程序与方式、报告时限、分类）；掌握（2）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理；（3）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记；（4）传染病和突发公共卫生事件的处理；熟悉（5）协助结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。了解服务流程、服务要求、考核指标熟悉能按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》、《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。掌握4．预防接种服务规范管理规范的服务对象、服务要求了解服务内容：1）预防接种管理；2）预防接种；3）疑似预防接种异常反应处理掌握服务流程、服务要求、考核指标（建证率、某种疫苗接种率）疫苗免疫程序；了解登记、填写规范熟悉5．0-6岁儿童健康管理服务规范管理规范的服务对象（辖区内居住的0～6岁儿童）、服务要求了解服务内容：1）新生儿家庭访视；2）新生儿满月健康管理；3）婴幼儿健康管理；4）学龄前儿童健康管理；5）健康问题处理转诊。掌握服务流程、服务要求、考核指标（新生儿访视率、儿童健康管理率、儿童系统管理率）熟悉能按规范的要求开展家庭访视，正确填写、运用新生儿家庭访视记录表、0-3岁以儿童健康检查记录表；掌握6．孕产妇健康管理服务规范管理规范的服务对象（辖区内居住的孕产妇）、服务要求了解服务内容：（1）孕早期健康管理；（2）孕中期健康管理；（3）孕晚期健康管理、（4）产后访视；（5）产后42天健康检查熟悉孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导；掌握服务流程、服务要求、考核指标（早孕建册率、孕妇健康管理率、产后访视率）了解6．孕产妇健康管理服务规范能按规范的要求开展产后家庭访视，正确填写、运用第1次、第2～5次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表熟悉孕周、孕次、产次、末次月经、预产期、孕妇家族史、体质指数计算、填写方法掌握7．老年人健康管理服务规范管理规范的服务对象（辖区内65岁及以上常住居民）服务要求、管理流程了解8．高血压患者健康管理服务规范服务内容：熟悉服务流程、服务要求、考核指标（老年人健康管理率、健康体检表完整率）老年人生活自理能力评估表熟悉高血压患者健康管理规范的服务对象、服务要求了解服务内容（患者及高危人群筛查、随访评估、危急情况表现、转诊指标；分类干预、健康体检）掌握高血压筛查流程图、高血压患者随访流程图熟悉考核指标（高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率）与计算方法熟悉能正确填写、运用高血压患者随访服务记录表掌握9．糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理规范的服务对象、服务要求了解服务内容（患者及高危人群筛查、随访评估、危急情况表现、转诊指标；分类干预、健康体检）掌握糖尿病筛查流程图、糖尿病患者随访流程图熟悉考核指标（糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者规范管理率、管理人群血糖控制率）与计算方法熟悉能正确填写、运用糖尿病患者随访服务记录表掌握10．精神病患者健康管理服务规范精神病患者健康管理规范的服务对象、服务要求了解服务内容：（1）患者信息管理；（2）随访评估（随访次数、内容，危险性评估及分级、转诊指标；分类干预、健康体检）掌握精神病患者健康管理流程图熟悉考核指标（重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者规范管理率、重性精神疾病患者稳定率）熟悉能正确填写重性精神疾病患者个人信息补充表、随访服务记录表熟悉•健康档案基本知识•居民健康档案管理规范（2011）•健康档案管理应用个案健康档案基本知识居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式。开展居民健康档案的建立工作，对于连续性健康管理和慢性病综合防治工作都具有非常重要的基础性作用。（一）社区居民健康档案的定义社区居民健康档案(healthrecord)可简单定义为：记录社区内有关居民、家庭及群体健康信息的系统化文件或资料库，包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三种基本类型，是社区卫生服务工作的重要工具和主要依据。（二）建立社区居民健康档案的目的建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度，创新服务模式，完善服务功能，促进基本公共卫生服务均等化的重要举措。把健康档案等基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。二、建立社区居民健康档案的目标与意义（一）目标：根据《中共中央、国务院关于医药卫生体制改革的意见》和〈国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案2009-2011年的通知》精神，卫生部2009年起在全国各省县（市、区）乡镇（社区）开展居民健康档案收集工作。按照卫生部工作目标，到2011年，在全国范围内建立符合基层实际的统一、科学、规范的健康档案管理制度。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。农村地区建档率达到50%。城市社区建档率达到70%。（三）建立社区居民健康档案的意义1．社区卫生资料的基本来源为社区诊断、制定社区卫生服务计划提供基础资料。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民健康的基本状况、社区家庭卫生问题和卫生资源资料。2.掌握居民健康状况的基本工具为社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务。系统完整的健康档案可为全科医生提供病人和家庭全面的的背景资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。（三）建立社区居民健康档案的意义3．全科医疗、教学和科研的重要参考资料健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录，具有连续性、逻辑性，为前瞻性研究居民健康状况、探讨危险因素提供了理想的资料，也有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力。（三）建立社区居民健康档案的意义4．考核全科医生技术水平的主要标准健康档案以问题为中心，强调完整性、逻辑性、准确性，是评价全科医生处理各种医疗问题的质量和医疗技术水平的工具之一。（三）建立社区居民健康档案的意义•5．全科医疗服务的客观法律依据社区居民健康档案记录全面准确、客观公正，可作为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书，为处理医疗纠纷和制定社区卫生工作政策提供法律依据。（三）建立社区居民健康档案的意义•6．为科学、规范地收集居民健康信息，分析社区人群健康状况及其行为危险因素的变化动态、掌握居民慢性病发病情况及其影响因素，为开展三级预防提高居民健康水平，实现基本公共卫生服务覆盖城乡居民，促进基本公共卫生服务逐步均等化提供依据。（三）建立社区居民健康档案的意义•居民健康档案管理规范（2011）•一、服务对象•辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容•居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。•1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。•2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。二、服务内容（一）居民健康档案的内容二、服务内容3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。•4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（一）居民健康档案的内容二、服务内容•5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（一）居民健康档案的内容（二）居民健康档案的建立•1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。（二）居民健康档案的建立•2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。（二）居民健康档案的建立•3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。（二）居民健康档案的建立•4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用•1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（三）居民健康档案的使用•2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。（三）居民健康档案的使用•3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。•4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。•三、居民健康档案服务流程服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡