居民健康档案书写规范

万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二〇一六年六月1居民健康档案整理规范序号内容规格1居民健康档案封面A3，一张，包装所有资料2个人基本信息表A4，双面，一张3健康体检表A4，双面，二张4体检结果与健康指导告知书A4，单面，一张5辅助检查结果粘贴单A4，单面，一张或二张6老年人生活治理能力评估表A4，单面，一张7简易智力状态检查量表（MMSE）A4，单面，一张8老年抑郁量表（GDS）A4，单面，一张9老年人中医药健康管理服务记录表A4，双面，二张10体质判定标准表A4，单面，一张11高血压患者随访服务记录表A4，单面，一张或多张122型糖尿病患者随访服务记录表A4，单面，一张或多张13重性精神疾病患者个人信息补充表A4，单面，一张14重性精神疾病患者随访服务记录表A4，单面，四张或以上15新生儿家庭访视记录表A4，单面或双面，一张161岁以内儿童健康检查记录表A4，单面或双面，一张171~2岁儿童健康检查记录表A4，单面或双面，一张183~6岁儿童健康检查记录表A4，单面或双面，一张191岁以内儿童中医药健康管理服务记录表A4，单面，一张201~2岁儿童中医药健康管理服务记录表A4，单面，一张213~6岁儿童中医药健康管理服务记录表A4，单面，一张22第1次产前随访服务记录表A4，单面或双面，一张23第2~5次产前随访服务记录表A4，单面或双面，一张24产后访视记录表A4，单面，一张25产后42天健康检查记录表A4，单面，一张要求：1.以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。2.建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。3.所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应≥70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。4.随访过程中有辅助检查的，也应用粘贴单，置于随访表后。5.体检结果与健康指导告知书由乡村医生发放的，服务对象签字后及时交回体检单位。6.随访表如为乡村医生填写的，体检单位应每季度收集一次随访资料，进行核查和数据录入，如遇督导或检查，随访资料应提前收回备查。全年随访完毕，最迟于次年1月15日交回体检单位。7.收集完所有资料后，按以上顺序整理后装订。8.装订钉为两颗，各钉于长边1/3处，距左边缘0.5cm。2编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日3居民健康档案封面填写规范1.编号：居民健康档案编号采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民健康档案封面应填写完整17位编码，其它表格只需填写后8位编码。---①②③④①为6位数，表示区县的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》。②为3位数，表示乡镇/街道行政区划，按照《县以下行政区划代码规则》编制。③为3位数，表示村（居）委会，001-099代表居委会，101-199代表村委会，901-909为其它组织。④为5位数，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2.姓名：应与身份证一致。3.现住址：尽可能具体到门牌号。农村填写组数和门牌号，如2组31号；城区为街道和门牌号，如新城路69号。4.户籍地址：应与身份证一致。5.联系电话：本人最新的、最常用电话号码。6.乡镇（街道）名称：应为XX乡/镇/街道，不能只写XX。7.村（居）委会名称：应为XX村/社区,不能只写XX。8.建档单位：单位全称，如XX乡卫生院/XX镇卫生院/XX镇中心卫生院/XX街道社区卫生服务中心，不加“重庆市万州区”，不能简写如XX社服中心。9.建档人：书写并制作该份居民健康档案的人员姓名。10.责任医生：总检医生姓名。11.建档日期：应为本次健康体检的时间。、4个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□5个人基本信息表填写规范（一）1.姓名：与身份证一致，与封面姓名一致。2.编号：为村居编码和居民个人建档序号，即封面17位编码的后8位。3.性别：必须明确男和女。4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6.本人电话：与封面一致。应为本人最新的手机号码或固定电话。每次填写此表时告知建档对象已登记电话一年内不要变动。7.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。已婚人群的优先顺序为配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他亲戚、朋友、邻居，未婚人群的优先顺序为父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。8.联系人电话：应为已确定的联系人最常用的手机号码或固定电话，应及时更新。9.常住类型：户籍是指有户口在本辖区的对象，非户籍是指户口不在本辖区，但在本辖区居住半年以上的对象。10.民族：如是汉族选择1，是其他民族的选择2，并且填写该民族全称，如土家族。11.血型：ABO血型和RH阴性血型，首次建档起三年内必须填写血型，不能一直为不详。12.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。婴幼儿不填。13.职业：婴幼儿和学生不填，其它人群归为“8不遍分类的其他从业人员”。14.婚姻状况：不能填写5未说明的婚姻状况。1）已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。2）未婚：指建档之前从未结过婚的人。3）离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。4）丧偶：指配偶去世未再婚的人。15.医疗费用支付方式：指的是常规就诊时费用的支付方式，可多选。目前不少人购买有商业保险，个别人如特困户可能有贫困救助，少数有特殊贡献的人如南下干部可能为全公费，其他如捐款、众筹等为社会捐助。遇多个选项的，方框从左向右依次填写相应编号。16.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。不得填写非药物类。17.暴露史：指跟职业病有关的，曾经因接触某些化学品、毒物、射线而发生过毒害作用或疾病的为有暴露史。6个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□7个人基本信息表填写规范（二）18.既往史：1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。现在仍对健康产生影响的疾病。2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。19.家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请写明。可以多选。20.遗传病史：如有，需注明疾病名称。21.残疾情况：按不同残疾分为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾。1）视力残疾各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或双眼视野缩小，以致影响其日常生活和社会参与。视力残疾包括盲及低视力。2）听力残疾各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响其日常生活和社会参与。3）言语残疾各种原因导致的不同程度的言语障碍，经治疗一年以上不愈或病程超过两年,而不能或难以进行正常的言语交流活动，以致影响