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中医护理学基础教案授课时间：2016年3月21日—4月15日教材内容（章、节）第七章诊法教学任务或教学目标通过望闻问切四诊内容的学习，掌握四诊的方法及内容为临床观察分析判断病情，进行辨证施护奠定基础重点难点望神、望色、望舌；听声音嗅气味；问汗、二便、睡眠、饮食；切脉的主要内容教学过程教学内容教学组织方法第一节望诊第二节闻诊第三节问诊第四节切诊望神、望色、望舌；听声音嗅气味；问汗、二便、睡眠、饮食；切脉的主要内容利用多媒体进行理论授课作业和学生学习参考文献参考文献：中医基础理论、中医诊断学等中医本科教材作业：结合四诊的内容，为学生提供相应的病例，让学生讨论望、闻、问、切的内容及方法，掌握四诊的运用第七章诊法诊法——中医护理程序中的特色概念：是中医诊察和收集病情资料的基本方法，主要包括望诊、闻诊、问诊和切诊四法。中医诊法的基本原理:是整体观理论基础上的“司外揣内”、“以表知里”、“由此及彼”地探测和推理。人体气血津液的盈亏，最能显露在体表的神色和形态。中医诊法的特点：诊法——中医护理程序中的特色.中医诊察和收集病情资料的基本方法，主要包括望诊、闻诊、问诊和切诊四法。第一节望诊一般分为全身望诊、局部望诊、望排出物、望舌和望小儿指纹五部分。望全身：（1）望神（2）望色（3）望形态望排出物:（1）望痰涎涕唾（2）望呕吐物（3）望大小便望小儿指纹望神的原理和意义:1）、观察病人神的旺衰与否，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重判断病变的预后。2）、《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡”.一、全身望诊：全身望诊又称整体望诊，通过望神色形态等整体情况，对疾病寒热虚实、轻重缓急进行总体认识的过程。1、神：得神、失神、少神、假神2、色：常色、病色3、形：形体4、态：姿态（一）望神望神的重点（内容）在于：目光、神情、气色、体态等1）目光：眼睛的光芒2）神情：神志和面部表情3）气色：皮肤和体表的色泽4）体态：姿态自如否，体形丰满否1、得神(有神)表现：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，含蓄不露，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示脏腑精气气充足，正气强盛，是健康的表现；即使为病也属正气未伤，精气未衰，属病轻、预后2、少神（神气不足）表现：精神不振，两目乏神，面色少华，少气懒言，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓。意义：提示正气已伤，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。3、失神（无神）1）（正气虚衰）表现：目光呆滞、面色晦暗、神情萎糜、意识朦胧、反应迟钝、语声断续意义：提示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良，多见于慢性久病病人，属病重。4、假神表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危，属临终前征兆。5.神乱指精神错乱失常焦虑恐惧——多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致狂躁不安——多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致淡漠痴呆——多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致卒然昏倒——多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致（二）、望色，又称：色诊,是通过观察人体皮肤、黏膜色泽变化以诊察病情的方法。1、色诊的原理及观察重点1）、五脏外应五色2）、气血为生色之本3）、面为气血汇聚之处4）、面部和经络连属关系5）、面有脏腑的分属部位色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。2、面色的分类及临床意义常色与病色(1)常色--即正常的、无病的颜色。特点：明润、含蓄客色：——因季节、气候不同而发生正常变化的颜色“四时之色，随四时加临，推迁不移，故为客色也。”（《医宗金鉴·四诊心法要诀》）春季—稍青夏季—稍赤秋季—稍白冬季—稍黑(2)病色即人在疾病状态下,面部显现的色泽。仅有色调变化,光泽无变化，色调有变化,光泽亦有变化，色暴露或色枯槁而独一色显露。(3)五色诊青、赤、黄、白、黑某种颜色单独出现，提示相应脏腑发生病变。不同颜色的变化也可反映气血的盈亏和运行状况。望色的注意事项1.注意病色与常色的比较，病体自身的比较；2.整体色诊与分部色诊相结合；3.面部色泽的动态变化。4.非疾病因素对面色的影响：（1）光线（2）情志：（3）饮酒饥饱：（三）、望形态1、望形体1）概念：观察形体的强弱胖瘦，体质形态的表现以诊察病情的方法。2）原理：内脏精气之衰盛可外显于形体。3）意义：观察五体形质的状况，可以推测内脏器质之厚薄、虚实、气血的盛衰、邪正的消长。2、望姿态1）概念：通过观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。2）原理：躯体运动为五脏神气之所使3）方法：（1）动静姿态（2）衰惫姿态（3）异常动作（1）动静姿态动式：身轻，转侧自如，病势轻浅身重，不能自转侧，病势深重。卧式：躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被—实热；喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被—虚寒；卧喜向外，欲得见人——病在阳分；卧喜向内，门户独处——病在阴分。坐式：坐时喜仰——肺实气逆（气实上逆）；坐时喜俯——脾虚气陷（气虚不举）。强迫式：但坐不能卧（卧则喘咳短气）——胸、腹水饮（肺胀喘哮）；但卧不能坐（坐则头目眩晕）——气、血大虚（脱血夺气）。（2）异常动作发痉（抽搐）——肝风内动实风（阳热化风）——手足抽搐（大而有力）甚则项背强直，角弓反张。虚风（阴血不制）——手足蠕动（大而有力）甚则肢体颤动痹症——关节拘挛肿痛，而屈伸活动不利痿症——肢体痿软，无力运动卒中——卒然仆倒，肢体不遂，口眼歪邪二、局部望诊（一）望头部1、望头（1）囟门：囟填：囟门突起——实证，多为温病火邪上攻或颅内水液停聚所致囟陷：囟门凹陷——虚证，多为吐泻伤津或先天精气亏虚、脑髓失充解颅（迟闭）——肾气不足（不能主骨与生长,常兼“五迟”、“五软”）（2）动态：头摇（不自主）——内风动摇有力为肝风内动，上攻督脉。无力为气血空虚，虚风内生。2、头发正常：乌黑、浓密、亮泽——精血充足发黄干枯，稀疏易落——精血不足；片状脱发（斑秃）——血虚受风；青壮年头发易落，有眩晕、健忘、腰酸者为肾虚，伴有失眠健忘等血虚症状者为劳神伤血；脱发伴头皮痒、多屑、多脂——血热化燥。（二）望面部：（1）面肿——主有水湿阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者——外感风邪，肺失宣肃阴水：下肢先肿，面色晃白，发病缓慢者——脾肾虚损，水湿泛滥（3）腮肿——以耳垂为中心红肿疼痛，压痛（痄腮）——外感温热毒邪（3）口眼歪斜：但见一侧口眼歪斜，额纹消失，眼不能闭（真中风）——风邪中络，口眼歪斜伴有半身不遂，客纹不消失者（类中风）——肝风挟痰，闭阻经络（三）望五官：1.望目2.望耳3.望鼻4.望齿与龈5.望口6.望咽喉（四）望皮肤1、色泽异常丹毒：皮肤发赤，色如涂丹，边界清楚，热如火灼——风火、湿热蕴结。2、形态异常皮肤干枯粗糙如鱼鳞（肌肤甲错）——血瘀日久，肌肤失养周身肿胀，按之凹陷——水肿周身肿胀，按之无凹痕——气肿3、皮肤病症：斑疹、水疱、疮疡三、望舌（一）舌与脏腑经络的关系1、经络直接或间接与舌联系；2、心开窍于舌；3、脾开窍于口，舌苔乃胃气所生。（二）舌的脏腑分部舌尖——心肺；舌中——脾胃；舌根——肾；舌边——肝胆。（三）舌诊的内容望舌质——舌的神、色、形、态（候脏腑气血的盛衰）望舌苔——苔质、苔色（候邪气的浅深、胃气的有无）正常舌象：淡红舌、薄白苔。1.舌神指舌的荣枯。荣——有神；枯——无神。2．舌色舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。（1）淡白舌舌象：较正常舌色浅淡，称为淡舌，枯白无血色，称为白舌。主病：虚证、虚寒证（2）红、绛舌舌象：舌色鲜红（红舌），舌色深红（绛舌）。主病：实热证——舌红绛苔；阴虚证——舌红绛少苔或无苔。（3）青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血——舌色紫绛而干；阴寒内盛——舌淡紫或青紫润滑气滞血瘀——舌紫暗或紫斑、点3、舌形：舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。（1）老嫩舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。主病：老舌主实证；嫩舌主虚证。（2）胖大、肿胀舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮——舌体胖大色淡；心脾积热——舌体红肿疼痛。（3）瘦薄舌舌象：舌体瘦小而薄主病：气血两虚——舌淡白瘦小；阴虚火旺——舌红绛瘦小。（4）点刺舌舌象：舌乳头肿胀高突，甚则形如芒主病：实热证。（5）裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。主病：热盛伤阴——舌红苔黄干有裂纹；阴虚液枯——舌有裂纹而苔少。（6）舌下络脉正常舌下络脉色淡红，润而有津。舌下络脉青紫曲张——气滞血瘀4、望舌态舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。（1）强硬舌舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包——舌强硬而色红绛；热盛伤津——舌强硬而色红绛风痰阻络——舌强而歪斜（2）痿软舌舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病：气血俱虚——舌淡白而痿软；阴液亏虚——舌痿软而红绛少苔。（3）歪斜舌舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风、中风先兆。（4）颤动舌舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：肝风内动。（5）吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。（6）短缩舌舌象：舌体紧缩，不能伸出。主病：寒凝筋脉——舌短缩而色淡紫或青紫气血虚衰——舌短缩而色淡白热极生风——舌短缩而色红绛风痰阻络——舌短缩而胖大苔腻4、望苔色苔色的变化有：白、黄、灰黑。（1）白苔舌象：舌苔颜色呈白色主病：表证——舌苔薄白寒（湿）证——舌苔白厚湿润（2）黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。（3）灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑里热证——舌红绛苔焦黑5、望苔质苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。（1）厚薄舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）（2）润燥舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻）。（3）腐腻舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚——舌淡苔剥胃阴枯竭——舌红绛苔剥四、望小儿指纹望络脉——观察小食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察病情的方法，适用于3岁以内的小儿原理：该处络脉为寸口脉的分支，属于太阴肺经作用：替代小儿脉诊1、望指纹的方法（1）指纹分三关（风、气、命）（2）具体方法2.望指纹的临床意义（1）正常指纹：色淡红，隐现于风关之内，粗细适中，多为单支、斜形（2）观察指标：浮沉变化——主病之浅深颜色变化——主病之寒热长短变化——主病之轻重形状变化——主病之虚实五、望排泄物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。望排出物总的规律：凡色白、清稀者——多虚证、寒证凡色黄、稠浊者——多实证、热证（一）望痰涎1、痰痰白清稀或夹有灰暗点——寒痰痰黄稠有块——热痰痰少而粘，不易咯出——燥痰痰白滑，量多，易于咯出——湿痰痰中带血，色鲜红（咯血）——肺阴亏或肝火犯肺咯脓血腥臭痰——肺痈2、涎多涎喜唾清稀——虚寒粘浊——湿热口角流涎醒时——多因脾虚不摄睡时——多因胃中积热（虫积，食滞）（二）望呕吐物呕吐物清稀无酸臭——寒呕呕吐物秽浊酸臭味——热呕吐出不消化食物味酸腐——伤食呕吐黄绿苦水——肝胆湿热或郁热呕吐清水痰涎，胃有振水音——痰饮（三）望大便清稀水样——寒湿褐黄糜样——湿热完谷不化——阳虚（肾）大便燥结，干如羊屎——肠道津亏或阴虚血燥大便如粘冻，挟有脓血——湿热蕴结大肠，大肠传导失司，多见于痢疾（四）望小便小便清长——属虚寒证小便短黄——属实热证尿中带血——属热伤血络或脾肾不固尿有砂石——多见于石淋尿浑浊如米泔或如脂膏——湿热下注或脾肾亏损第二节闻诊闻诊是通过听声音和嗅气味进行查疾病的一种方法。一、听声音(一