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第14章局部麻醉药（localanaesthetics）Definition：用于局部神经末梢或神经干周围，可逆性地阻断神经冲动的发生和传导，在意识清醒条件下使局部痛觉等感觉暂时消失的一类药物。化学结构三部分组成芳香族环+中间链（酯类或酰胺类）+胺基团酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因临床用盐酸盐，溶解度↑稳定性↑。1．局麻作用（1）一般规律：神经纤维末梢、神经节、中枢突触最敏感；无髓比有髓纤维敏感，细比粗纤维敏感。（2）麻醉顺序：痛觉——冷、温、触觉——压觉——运动麻痹恢复顺序相反2.麻醉机制正常冲动形成：静息电位，冲动到达，Na+内流，K+外流——去极化——动作电位——扩布传导。局麻药穿入胞膜，在膜内侧阻止Na+通道——抑制动作电位——阈电位↑、去极化速度↓、动作电位↓、传导速度↓不应期↑——神经细胞丧失兴奋性和传导性[药理作用]乌贼轴索实验膜两侧灌流普鲁卡因，同时测Na+通道。①膜外侧停止灌流，仍具麻醉作用（阻止膜内侧Na+通道）②膜内侧停止灌流，失去麻醉作用（失去阻止作用）③普鲁卡因甲基化（不能通透膜），失去麻醉作用结论：局麻药在膜内侧阻滞Na+内流产生作用。非解离型进入神经细胞内——解离型阳离子发挥作用[影响作用因素]⑴神经种类：神经末梢、神经节、中枢突触敏感有鞘膜、粗大神经不敏感⑵酸性环境影响药效，不注入脓腔⑶剂量宜分次注入⑷合用肾上腺素:减少吸收，但禁用于手、脚趾、阴茎部位⑸局麻药+脑脊液（或10%GS）比重＞脑脊液局麻药+蒸馏水比重＜脑脊液[局麻方法]1、表面麻醉（surfaceanaesthesia）：局麻药液涂、喷或滴于粘膜表面——粘膜下神经末梢麻醉，用于咽喉、鼻腔、眼睛、尿道手术。常用丁卡因2、浸润麻醉（infiltrationanaesthesia）：药液注入皮下或手术视野附近组织，麻醉局部神经末梢，用于浅表小手术（常加AD）。优点：不影响机体正常功能缺点：用药量大，麻醉区域小可用lidocaine、procaine3、传导麻醉（conductionanansethesia）：药液注入神经干附近，阻断其传导——神经分布区域麻醉，多用于四肢手术可用lidocaine、procaine和布比卡因4、蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia脊髓麻醉，腰麻spinalanaesthesia）：药液注入腰椎蛛网膜腔，阻断脊神经根阻断交感神经——感觉纤维——运动神经1）常用于下腹部和下肢手术2）常用lidocaine、丁卡因和procaine3）主要危险是呼吸麻痹和血压下降。常伴血压下降，用麻黄碱预防4）比重与体位——麻醉平面5、硬脊膜外麻醉（epiduralanaesthesia）：注入硬脊膜外腔，麻醉脊神经根（药量是腰麻的5-10倍）。特点：1）常用于上腹部、上肢手术，临床常用的麻醉方法。2）药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。3）用药量大，如误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。4）少量反复给药。血压下降、心脏抑制，用麻黄碱预防[常用局麻药]普鲁卡因（procaine，奴佛卡因,novocaine）特点1.毒性小的短效酯类（1-3min起效，持续30-45min）2.亲脂性低，穿透力弱，合用AD，延长作用时间20%3.用途:(1)浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉(2)局部封闭4.少数人过敏,利多卡因替代，用药前做皮试。利多卡因（lidocaine，赛罗卡因）1.酰胺类，起效快，作用强而长（1-2h），穿透力强，安全范围大2.应用：（1）最常用，可用于各种局麻醉，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉，易扩散，腰麻量＜100mg。（2）抗心律失常丁卡因（tetracaine，地卡因，dicaine）1.显效快，作用强（普鲁卡因10倍），毒性大（10－12倍）持续长（2-3h），穿透力强。2.应用：表麻、腰麻、硬膜外麻醉，不用于浸润麻醉。布比卡因（bupivacaine，麻卡因，macaine）1.作用强（利多卡因45倍），持续长（5-10h），毒性大（心脏毒性），无扩血管作用。2.应用：浸润、传导及硬膜外麻醉。罗哌卡因（roprivacaine）1.阻断痛觉较强，对运动影响小，作用时间短，心肌毒性小于布比卡因，缩血管作用明显2.应用：硬膜外、传导和浸润麻醉（产科手术）依替卡因（etidocaine）1.作用时间短，运动神经阻滞明显2.主要适于浸润麻醉、传导和硬膜外麻醉（1）中枢神经系统：先兴奋后抑制兴奋：不安、多语、焦虑、震颤、神智错乱、惊厥。抑制：镇静、头昏、知觉迟钝、意识模糊、昏迷。惊厥：抑制“抑制性神经元”导致边缘系统兴奋（脱抑制）扩散所致，可用地西泮，增强边缘系统GABA作用。（2）心血管：膜稳定作用——抑制心脏，扩张血管—血压下降，循环衰竭。减少吸收：局麻药液中+少量AD（3）变态反应[吸收作用及不良反应]summary1.Localanestheticspreventorrelievepainbyinterruptingnerveconduction.TheybindtoaspecificreceptorsitewithintheporeoftheNa+channelsinnervesandblockionmovementthroughthispore.2.Thechemicalandpharmacologicalpropertiesofeachdrugdetermineitsclinicaluse.Localanestheticscanbeadministeredbyavarietyofroutes,includingtopical,infiltration,fieldornerveblock,spinal,orepidural,asdictatedbyclinicalcircumstances.3.Lidocainealsoarepropertiesofantiarrhythmicagents,discussedinChapter22.4.surfaceanaesthesia——tetracaineinfiltrationanaesthesia——porcaine,lidcaine,etidocaine,ropivacaine,conductionanaesthesia——lidcaine,porcaine,bupivacaine,etidocainespinal(subarachnoidal)anaesthesia——lidcaine,tetracaine,porcaineepiduralanaesthesia——lidcaine,tetracaine,porcaine,bupivacaine,ropivacaine,etidocaine