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第22章抗心律失常药Chapter22Anti-ArrhythmiaAgentsArrhythmia:由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：缓慢型和快速型心律失常。治疗方式非药物治疗药物治疗Proarrhythmia起搏器电复律导管消融手术概述☆正常心律：窦性心律频率：60-100bpm规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等。▽缓慢型心律失常窦性心动过缓各种传导阻滞▽快速型心律失常窦性心动过速早搏阵发性心动过速心房扑动和颤动M受体阻断药和β受体激动药治疗第一节心脏的电生理基础一、正常心肌电生理心肌细胞膜电位：•静息电位：极化，膜内较膜外负90mv•动作电位：先除极后复极–0相：除极，Na+快速内流–1相：快速复极初期，K+短暂外流–2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流–3相：快速复极末期，K+外流–4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态–APD：0-3期合称为动作电位时程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影响。心肌细胞☆自律细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞；☆非自律细胞：心房和心室肌细胞。心肌细胞特性：☆自律性☆传导性☆兴奋性☆收缩性快反应和慢反应电活动心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。细胞膜电位除极传导离子变化快反应电活动心肌、传导系统细胞大快快Na+内流慢反应电活动窦房结房室结心肌病心肌小慢慢Ca2+内流膜反应性和传导速度膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。膜反应性膜电位0相上升速度幅度高大快高低小慢低有效不应期（EffectiveRefractoryPeriod，ERP）•从开始除极至膜电位恢复到–60~-50mv的时间;•在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位;•反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间;•EPR↑，心肌不起反应的时间↑，产生快速型心律失常的机会↓。第二节心律失常的发生机制☆冲动形成障碍–自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时–后除极和触发活动☆冲动传导障碍–单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）–折返激动（reentry)后除极:继0相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“触发活动triggeredactivity”。–早后除极:发生在2或3相，Ca2+内流增多引起–迟后除极:发生在4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。折返激动(reentry)指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。形成折返的条件：1.必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径；2.回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质；3.从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长。折返激动可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。第三节抗心律失常药的基本作用及分类一、抗心律失常药的基本作用机制1降低自律性①降低动作电位4相斜率（β受体阻断剂）②提高动作电位的发生阈值（钠通道阻滞药/钙通道阻滞药）③增加静息电位绝对值（腺苷和乙酰胆碱）④延长APD（钾通道阻滞药）2减少后除极钠通道阻滞药/钙通道阻滞药（奎尼丁/维拉帕米），可减少迟后除极的发生，缩短的APD药物可减少早后除极的发生；钙通道阻滞药也可减少早后除极的发生。3消除折返（1）改变传导性：改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）减慢传导，变单向→双向阻滞（奎尼丁）钙通道阻滞药和β受体阻断剂可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。（2）延长ERP：药物改变“动作电位时程”（APD），也改变ERP。①延长ERPAPD：ERP绝对延长（奎尼丁）②缩短APDERP：ERP相对延长（利多卡因）③相邻细胞不均一的ERP→均一化。钠通道阻滞药/钙通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞药（维拉帕米），可延长慢反应细胞的ERP。根据药物对心肌细胞电生理分为4类Ⅰ类钠通道阻滞药ⅠA类奎尼丁ⅠB类利多卡因ⅠC类普罗帕酮Ⅱ类β-受体阻滞药普萘洛尔Ⅲ类延长APD药胺碘酮IV类钙拮抗剂维拉帕米第四节常用抗心律失常药Ⅰ类钠通道阻滞药ⅠA类：奎尼丁(quinidine)金鸡钠皮中的生物碱，为右旋体（左旋体为奎宁）。[体内过程]1、口服吸收快而完全，F＝70%。2、血浆蛋白结合率为90%，肝中代谢产物有抗心律失常活性，代谢物及原形药经肾排泄，t1/2—3~6h。[药理作用]与心肌细胞膜钠通道蛋白结合，阻滞Na+内流。1、降低自律性:4相Na+内流→自动除极坡度→异位起搏点自律性降低。2、减慢传导:0相Na+内流→0相上升幅度及速率下降传导减慢→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返的形成。3、绝对延长不应期奎尼丁阻滞3相复极K+外流延长心房肌、心室肌及浦氏纤维的APD及ERP。4、其它抗迷走神经作用→HR↑α受体阻滞作用直接舒张血管[临床用途]奎尼丁为广谱抗心律失常药，对室上性和室性心律失常有效，因毒性大（多用于其它药物无效者）。→BP↓[不良反应]发生率高1、胃肠道反应2、心血管毒性：剂量大明显抑制心脏，心动过缓——传导阻滞，心肌收缩无力——“奎尼丁晕厥”，iv——BP3、金鸡钠反应：（大剂量）耳鸣，头痛，恶心，视力障碍。[禁忌症]重度传导阻滞、心衰、强心甙中毒、高钾。普鲁卡因胺1、口服F80%，血浆蛋白结合率20%，代谢产物仍具药理活性，主要以原形经肾排除。2、作用与奎尼丁相似奎尼丁，浦氏纤维自律性，传导速度，延长APD及ERP，弱抗胆碱作用,治疗量对房室结无明显影响。3、主要用于室性心律失常（室性早搏，室性心动过速），对奎尼丁无效的心房纤颤/心房扑动仍有效。不良反应：1、胃肠道反应。2、剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。3、长期用药致类红斑狼疮综合征。ⅠB类药物利多卡因（lidocaine）[体内过程]P.O胃肠道刺激明显，首过消除明显（70%），iv给药。[药理作用]选择性作用于蒲氏纤维及心室肌（对窦房节心房无影响）1、降低自律性：抑制4相Na+内流和促进4相K+外流→最大舒张电位↑,自律性↓，致颤阈提高。2、相对延长ERP：促进3相K+外流和抑制2相Na+内流→ERP和APD↓,但APD↓ERP↓,ERP/APD↑。3、影响传导速度（1）治疗量对正常组织传导无影响；（2）缺血区细胞外K+增高，利多卡因抑制传导→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返。（3）低K+时，利多卡因促进K+外流→最大舒张电位增大→传导——宜于取消单向传导阻滞而消除折返。[临床用途]1、仅用于室性心律失常，适于危重病例，如室性早搏，室性心动过速，室颤等。2、对急性心肌梗塞、心脏手术及电击复律等引起的室性心律失常效佳。3、对室上性心律失常效差，但对强心甙中毒引起的室性心律失常、室上性心律失常有效。[不良反应]较安全，可引起头昏、嗜睡剂量偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、运动失调，震颤，惊厥。苯妥英钠（大伦丁）1、口服F个体差异大；不宜肌注、静脉给药;2、作用与利多卡因相似（自律性、抑制迟后除极引起的触发活动）3、主要用于强心甙中毒引起的室性心律失常。（用于癫痫大发作，三叉神经痛）美西律作用与利多卡因相似，（可PO）用于室性心律失常，特别对心肌梗塞急性期有效。ⅠC类药物普罗帕酮（心律平）[体内过程]P.O吸收快而完全，首过效应明显，F24%，(足以达到有效血药浓度)。[药理作用]1、显著阻滞Na+通道自律性下降，传导减慢。2、弱的β受体阻滞作用及钙拮抗作用。[临床用途]广谱抗心律失常，用于各种快速型心律失常，起效快，疗效可靠。可致心律失常，限用于严重心律失常。[不良反应]胃肠道反应,偶致粒细胞减少，类红斑狼疮综合征。Ⅱ类β-受体阻滞药普萘洛尔（心得安）[抗心律失常作用]作用部位主要在窦房结和房室结。1.降低自律性：阻断β受体→自律性↓；2.抑制房室结和蒲氏纤维，（较高浓度）使传导↓（膜稳定作用），延长ERP、APD。[临床用途]1、对室上性心律失常效果较好（特别是激动或甲亢引起者），对房颤，房扑可控制心室率（常与强心苷合用）。2、室性心律失常：不作首选。Ⅲ类延长APD药胺碘酮[体内过程]1、P.O吸收慢而不规则，F40~50%,5day起效，t1/24～8w，i.v10min见效，持续数小时。2、代谢产物（—）Na+通道[药理作用]1、阻滞Na+、K+、Ca++通道→延长ADP和ERP自律性传导；2、阻滞、受体→松弛冠脉及外周血管→氧耗↓抗心绞痛。[临床应用]各型快速型心律失常（包括冠心病并发的心律失常）。[不良反应]胃肠道反应心动过缓、传导阻滞，长期应用可致肺纤维化性肺炎、甲亢或甲低，肝炎等。碘过敏者禁用。Ⅳ类钙拮抗药维拉帕米和地尔硫卓[抗心律失常作用]主要影响慢反应细胞，对心房肌、心室肌影响小。1.阻滞窦房结4相Ca++内流→自律性↓，HR↓；2.阻滞房室结0相Ca++内流0相上升速率减慢→传导下降，ERP延长。[临床应用]抗室上性心律失常作用（优于β受体阻断剂）室性心律失常，部分房颤和房扑患者可恢复窦性心率。适于兼有冠心病、高血压的心律失常。[不良反应]剂量大或i.v窦性心动过缓、房室传导阻滞。抗快速型心律失常药物选择1、窦性心动过速：维拉帕米，普萘洛尔；2、房性早搏：普萘洛尔，维拉帕米，奎尼丁，胺碘酮等；3、房颤、房扑：可选奎尼丁、强心苷+β受体阻滞药、胺碘酮等转律，用维拉帕米、普萘洛尔、强心苷控制心室率。4、阵发性室上性心动过速：普萘洛尔或维拉帕米—普罗帕酮、奎尼丁；5、室性心动过速：室颤利多卡因（首选）；室早、阵发性心动过速——美西律、普鲁卡因胺、胺碘酮、利多卡因（视病情而定）。6、强心苷中毒心律失常：苯妥英钠、利多卡因。That’sall!Thankyou!