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第31章作用于呼吸系统的药物呼吸系统疾病是常见病、多发病。常见症状：咳、痰、喘。平喘、镇咳、祛痰药属于对症治疗药，只能缓解症状，必要时要合用对因治疗药。第一节平喘药(Drugsusedinthetreatmentofasthma)平喘药可缓解支气管哮喘（由过敏或非过敏引起）表现：炎症介质（组胺、肝素、白三烯B4、血栓素A2等）释放，炎症细胞侵润，粘膜下水肿，平滑肌增生，上皮脱落，气道变窄，呼吸困难，反应亢进。外因性（吸入性）:吸入特异性抗原，引起Ⅰ型变态反应。内因性:非特异性刺激（冷空气、烟尘、异味等）。一、肾上腺素受体激动药(β-AdrenergicReceptorAgonists)1.激动α、β受体药物肾上腺素起效快，强大，皮下几分钟起效，维持1—2h。激动β2受体——平喘；激动α受体——收缩粘膜血管，缓解粘膜水肿，收缩支气管弱。激动β1受体——兴奋心脏（心率↑，心耗氧↑，异位自律性↑）。应用：控制急性发作麻黄碱（ephedrine）激动α，β受体（较弱）平喘：缓慢、温和、持久（维持3h）应用：治疗轻症哮喘；预防发作。不良反应：兴奋中枢，易产生快速耐受性。2.激动β受体药物异丙肾上腺素(激动β1，β2受体)平喘：强大、迅速；气雾剂1min见效，舌下起效快；口服无效。应用：控制急性发作，舌下治疗或预防，易产生耐受性（疗效↓）；可引起心律失常。3.β2受体激动药沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵选择性激动β2受体受体强，对β1受体弱，对心脏影响小;为异丙肾上腺素的1/10。过量可引起心悸，手指震颤等特点：1）可口服，30min起效，维持4-6h。气雾剂：5min起效，维持3-4h，药量小。2）平喘作用强（相当异丙肾上腺素），对心脏影响小。应用：控制急性发作，包括急症抢救。克伦特罗平喘作用是沙丁胺醇100倍，口服:30min见效，维持4-6h。气雾剂：5-10min见效，维持4-6h。特布他林作用与沙丁胺醇相似，可口服；皮下注射：5-15min见效，维持1.5-5h。福莫长效药物，作用强而持久，兼有抗炎作用，并抑制炎症介质释放。气雾剂：2min起效，2h达高峰，维持12h。应用：慢性哮喘、慢性阻塞性肺病（尤适于夜间发作）。二、茶碱类茶碱能兴奋中枢、兴奋心脏、利尿、抑制平滑肌，对支气管作用突出。氨茶碱（aminophylline）【作用】1.平喘：①短期使用促进AD释放；②阻断腺苷受体（腺苷收缩支气管）③抑制IL-5介导嗜酸性粒细胞积聚，产生抗炎作用。④高浓度抑制磷酸二酯酶，cAMP↑,临床难达此浓度。2．强心、扩血管、利尿、兴奋中枢。【应用】：治疗支气管哮喘；心源性哮喘。平喘：对急症不如AD，但AD无效，该药常有效。合用小剂量激素比单用大剂量激素吸入效果好。静脉：重症哮喘，稀释后缓慢给药10min口服：治疗轻症哮喘；预防发作。【不良反应】口服：碱性大刺激胃肠，宜饭后。静脉：给药缓慢，以免血压↓，心律失常。兴奋中枢：失眠、烦躁、惊厥。三、M受体阻断药Ach在哮喘的发病中起重要作用，哮喘病人对Ach的敏感性比正常人大100倍。阿托品副作用多，不适合用于哮喘。异丙基阿托品(ipratropine)气雾剂用量小，5min起效，维持5-6h.松弛支气管强（相当异丙肾上腺素），对腺体、心脏影响小（1/10阿托品），不良反应少。应用：喘息型支气管炎（疗效相当沙丁胺醇）支气管哮喘（不如沙丁胺醇）。四、肥大细胞膜稳定药色甘酸钠（咽泰）口服基本不吸收（1%），粉末吸入。作用：稳定肥大细胞膜，阻滞过敏介质释放。可预防I型变态反应、其他刺激的哮喘。应用：1.预防哮喘（外因性好），起效慢，提前1周给药，药后2-3天支气管反应性↓；无治疗作用。2.其他过敏性疾病：过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎。不良反应：毒性低，少数人可致呛咳、诱发哮喘，合用少量异丙肾上腺素预防。奈多罗米1.作用：抑制支气管粘摸释放炎症介质，比色甘酸钠强。2.应用：预防支气管哮喘；喘息型支气管炎。五、肾上腺皮质激素（Glucocorticoids）糖皮质激素：如氢化可的松、泼尼松等。特点：1.具有强大的抗炎、抗过敏作用，是治疗哮喘最有效的药物之一，是抢救重症、哮喘持续状态的重要药物。2.激素全身给药易产生依赖性，气雾剂用量小，可避免。【作用】1.抗过敏：减少过敏介质（组胺、白三烯、前列腺素等）释放。2.抗炎：减少炎症渗出，缓解症状。3.提高β受体激动药松弛支气管作用。【适用症】1.危重病人、哮喘的持续状态，其他药物无效者，可静脉给药。2.反复发作的顽固哮喘。倍氯米松为地塞米松的衍生物，抗炎强于地塞米松500倍。特点：（1）治疗中、重度哮喘，但起效慢，不宜急症的抢救。（2）吸入药量小全身不良反应少，对皮质功能无抑制作用，可长期低剂量或短期高剂量使用。（3）长期使用可致霉菌感染（抑制免疫）。平喘药的临床使用1.中、重度急症发作：吸入β2受体激动药，可合用异丙基阿托品（协同）无效改用口服或注射剂；再无效激素全身给药。2.慢性：预防为主减少发作次数。轻症：间歇吸入β2受体激动药。中度：吸入小剂量激素或色甘酸钠（明确抗原），又有症状加用β2激动药；效果不好加大激素吸用量，或用氨茶碱。重度：吸入高剂量激素+口服长效扩支气管药+长效β2激动药。第二节镇咳药分为中枢性镇咳药；外周性镇咳药。可待因(codeine)是阿片中含生物碱，又称甲基吗啡。【作用】：相似吗啡，弱于吗啡。1.镇咳：抑制咳嗽中枢，1/4吗啡，维持4-6h。2.镇痛：1/7-10吗啡，成瘾性吗啡。【应用】：1.激烈干咳，如胸膜炎干咳、胸痛。2.镇痛（中度疼痛）【不良反应】：久用成瘾。右美沙芬（右甲吗南）1.作用：中枢镇咳，强度相当可待因，不镇痛.2.应用：干咳，无成瘾性。喷托维林（咳必清）1.作用1.中枢镇咳，强度1/3可待因，无成瘾性。2.轻度阿托品样解痉作用（支气管）3.局麻作用（减少刺激）2.应用：少痰干咳3.不良反应：口干，青光眼禁用（阿托品样作用）苯丙哌林作用1.中枢镇咳2.抑制外周牵张感受器3.松弛支气管平滑肌。特点：强可待因2-4倍；起效快（口服10-20min）维持4-7h，不成瘾。应用：各种原因的干咳。苯佐钠酯（退嗽露）局麻药的衍生物，有局麻作用。作用：抑制肺牵张感受器，外周镇咳，弱于可待因应用：干咳、阵咳。不良反应：嗜睡，恶心等。第三节祛痰药祛痰药能稀释粘痰，易于排痰。氯化铵为恶心性祛痰药作用：口服刺激胃粘摸，反射兴奋迷走促进支气管分泌↑使痰变稀。应用：用于粘痰不易咳出，复方使用。乙酰半胱氨酸（痰易净）为粘痰溶解药作用：药物含游离巯基（-SH）,能打断痰粘蛋白的二硫键（-S-S-）,稀释粘痰。应用：用于粘痰（栓塞），呼吸困难。使用：雾化吸入法，用于粘痰多，呼吸困难。气管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸痰器以防窒息。注意1.合用异丙肾上腺素以防呛咳、支气管痉挛。2.用玻璃、塑料（非金属、橡胶）喷雾装置。3.禁与青霉素、头孢菌素类、四环素混合。溴乙新（溴乙胺）作用1.溶解粘痰（裂解粘多糖）。2.抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。3.祛痰（促支气管分泌↑）；镇咳。应用：气管炎、哮喘痰不易咳出者。不良反应：偶见转氨酶升高。小结⑴平喘药物的分类肾上腺素受体激动药：肾上腺素、麻黄碱异丙肾上腺素、沙丁胺醇氨茶碱异丙基阿托品色甘酸钠糖皮质激素：倍氯米松等⑵镇咳药可待因、喷妥维林镇咳作用及应用。⑶祛痰药氯化铵、乙酸半胱氨酸、溴己新的作用及应用。