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1第32章作用于消化系统的药物这类药物包括抗消化性溃疡药、助消化药、止吐药、泻药、止泻药、利胆药等。第一节助消化药这类药物多为消化成分，用于消化成分缺乏引起的消化不良。稀盐酸10%盐酸溶液，代替胃酸不足。作用：促进胃蛋白酶原→胃蛋白酶，并提高酶活性。应用：各种原因胃酸缺乏（胃炎、胃癌）消化不良（腹胀、嗳气）。胃蛋白酶家畜胃粘摸提取，酸中稳定。水解胃中蛋白质，很少单独缺乏。应用：合用稀盐酸，用于消化不良。胰酶家畜胰腺中提取，为混合功能酶。应用：用于胰腺病、肝病等消化不良。遇酸破坏，制成肠衣片。乳酶生（表飞明）为干燥活乳酸杆菌制品作用：在肠内分解糖类→生成乳酸（pH↑）抑制腐败菌，抑制腐败、产气。应用：消化不良，多用于小儿消化不良腹泻。禁忌：不与抗菌药、吸附药合用。第二节抗消化性溃疡药消化性溃疡主要指十二指肠溃疡、胃溃疡,发病率10%，其发病系保护与攻击因子失平衡有关。2攻击因子：胃酸多，胃蛋白酶活性↑，幽门螺旋菌，其他伤害性刺激。保护因素：粘膜屏障，前列腺素，粘液及HCO3-,胃粘膜血流量。胃壁细胞受体：胆碱受体（M），胃泌素受体，组胺受体（H2）—促胃酸分泌（激活受体，开放钙通道，最后激活H+,K+--ATP酶，分泌H+到胃内）。前列腺素受体：前列腺素E,保护胃粘膜.一、抗酸药为弱碱性物质，口服中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，减轻对胃粘膜的刺激和腐蚀。氢氧化镁抗酸较强，较快，有轻泻作用，少量吸收经肾排泄，肾功不全可致高血镁。三硅酸镁抗酸较弱，慢而持久，有收敛作用。氢氧化铝抗酸较强，缓慢，收敛止血，可致便秘。影响四环素、地高辛、强地松、异烟肼吸收（形成络合物）。碳酸钙抗酸快，强而持久，但引起反跳（钙可部分吸收促胃泌素分泌）。碳酸氢钠抗酸弱，作用快而短暂，可吸收，可产生CO2.用于纠正酸中毒；碱化血及尿液；很少用于抗胃酸。合理用药：7次/日，饭后1、3h及睡前服药。二、抑制胃酸分泌药（一）H2受体阻断药H2受体阻断药有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。3作用及应用抑制各种原因引起的胃酸分泌，主要治疗十二指肠、胃溃疡。复发率较高，小剂量维持治疗降低复发率。（二）M-胆碱受体阻断药哌仑西平、替仑西平等，选择性阻断M1受体，抑制胃酸分泌，相当H2受体阻断药。同时也抑制胃蛋白酶分泌，对其他腺体、平滑肌、心脏影响小，不良反应轻微。（三）胃壁细胞质子泵抑制药胃壁细胞通过M1、H2及胃泌素受体，经第二信使（Ca++、cAMP）及H+、K+-ATP酶（该酶使胃壁细胞分泌小管分泌H+进入胃腔，腔内K+泵入小管细胞内），分泌胃酸。奥美拉唑（洛赛克,losec）口服后，药物浓集于胃壁细胞分泌小管，与酶形成复合物，不可逆性抑制酶功能，作用强大，给药7天，24小时减少胃酸分泌95%[作用]1、选择性抑制胃粘膜壁细胞H+-K+-ATP酶，胃酸分泌减少，作用持久2、增加贲门、胃体、胃窦处粘膜血流量，利于溃疡愈合3、胃酸分泌下降，胃泌素分泌增多，有利于溃疡愈合4、抗幽门螺杆菌作用应用：1、治疗十二指肠溃疡，20mg/日，2-4周，治愈率90%；治疗胃溃4疡，相同剂量，4-8周；均优于H2受体阻断药。2、卓-艾综合征，60-120mg/日，明显控制症状。不良反应：发生率1.1-2.8,较常见头昏痛,消化道反应,偶见过敏,转氨酶升高.(四)胃泌素受体阻断药丙谷素阻断胃泌素受体，抑制胃酸分泌；提高胃粘膜中己糖胺含量，增强粘膜屏障作用。治疗消化性溃疡,但疗效不如H2受体阻断药，现已少用。三、粘膜保护药前列腺素衍生物胃粘摸生成的PGE2、PGI2能促进胃黏液、HCO3-分泌，抑制胃酸分泌。米索前列醇前列环素衍生物，对粘膜有保护作用。作用1.抑制胃酸分泌（基础胃酸、组胺、胃泌素、食物）。2.抑制胃蛋白酶分泌，保护胃粘膜。应用1.防治抗炎药（阿司匹林等）诱发的胃出血、溃疡、坏死有特效。2.治疗胃、十二直肠溃疡，为二线药。不良反应：腹泻，孕妇禁用（收缩子宫）恩前列醇前列腺素衍生物，用途及不良反应相似米索前列醇。硫糖铝1在酸性环境（pH4）形成胶冻，附于溃疡基部，抗胃酸、消化酶5腐蚀。2促进胃粘液，HCO3-分泌—增强保护作用。应用：消化性溃疡，靡烂性胃炎、返流性食道炎。禁与抗酸药、抑酸药合用。枸橼酸铋钾（胶体碱式枸橼酸铋）1在胃中形成氧化铋胶体保护膜，黏附于溃疡表面，抗各种腐蚀和刺激。2结合胃蛋白酶，降低其活性。3促进胃粘液分泌。4抑制幽门螺旋菌，与抗菌药有协同作用。应用：治疗消化性溃疡，疗效相似H2受体阻断药，复发率低。牛奶、抗酸药影响其作用。黑染舌、粪便。四、抗幽门螺旋杆菌药幽门螺旋杆菌产生多种酶及细胞毒素，分解粘液，损伤胃上皮细胞，诱发炎症、溃疡，并影响溃疡的愈合。抗幽门螺旋杆菌药：阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、枸橼酸铋钾等，在体内单一药物疗效差，2-3药物合用疗效好。联合抑制胃酸分泌药效果好。第三节泻药和止泻药这类药物能增加肠中水分，或肠蠕动，促进排软便、稀便。一、容积性泻药硫酸镁61导泻：口服不易吸收，肠内形成高渗，保留水分，1-3h刺激排稀便。镁盐刺激十二指肠分泌缩胆囊素，致肠液分泌及肠蠕动。2利胆：高渗镁盐经十二指肠，反射性松弛胆总管括约肌，收缩胆囊。应用1导泻强大；排除肠内毒物；导泻驱虫。2利胆用于阻塞性黄疸，慢性胆囊炎。不良反应：泻下强，月经、妊娠、老人慎用。食物纤维素蔬菜、水果及半合成多糖，不易被消化吸收，具亲水性，吸水膨胀，有良好的通便、软便作用。二、接触性泻药酚酞（果导）在碱性肠液中溶解刺激大肠导泻。作用温和，6-8h排软便，经历肝肠循环，作用时间较长（3-4天）。应用：慢性、习惯性便秘。比沙可啶在肠内经细菌作用转化后产生作用1.阻滞水和电解质吸收，肠内容积↑导泻；2.增加肠黏膜PGE2(兴奋)导泻。服药后6-10hp排便。应用1.便秘2.排空肠内容物，腹部X线检查。蒽醌类大黄、番泻叶、芦荟等植物。作用：含有蒽醌甙（苷）类→蒽醌，刺激肠蠕动，减少水和电解质的7吸收，6-8h排便。应用：急、慢性便秘。三、滑润性泻药这类药物能滑润肠壁，用于老人便秘、痔疮、肛门手术等。液体石蜡为矿物油，肠道不吸收，阻碍水的吸收，排软便。应用：体弱、老人便秘（痔疮、手术等），影响脂溶性维生素的吸收。甘油50%甘油液，局部注入肛门，因高渗刺激排便。数分钟见效，适宜儿童、老人。四、止泻药阿片制剂提高肠张力，抑制蠕动，止泻强，用于非感染性腹泻。地芬诺酯（苯乙哌啶）哌替啶衍生物，类似阿片，短期不成瘾。用于急性腹泻。洛哌丁胺（苯丁洛胺）相似地芬诺酯，还能抑制ACh释放。作用强，迅速，用于急、慢性便秘。鞣酸蛋白次碳酸铋为收敛药，附于肠黏膜形成蛋白沉淀，缓解刺激，抑制蠕动、渗出，收敛止泻。药用碳为吸附剂，是水溶性粉末，颗粒小。总面积大，吸附气体、毒物。8应用：腹泻、腹胀、急性中毒。第四节止吐药及胃肠动力药呕吐是消化道疾病常见症状，呕吐机制极为复杂。（皮层、小脑、催吐化学感受区（CTZ）有传入纤维与呕吐中枢（延脑孤束核）联系。此外，内耳前庭、咽喉、胃肠道等也向呕吐中枢发出冲动。CTZ有5-HT3、D2、M1受体；孤束核有5-HT3、D2、M、H1受体；前庭有胆碱能、组胺神经与呕吐中枢联系）呕吐是由内脏及前庭功能紊乱、药物、放疗等刺激延脑化学催吐化学感受器（CTZ）的D2、H1、M1及5-H3受体所引起的。(H1和M1受体阻断药见相关章节)止吐药可阻断上述受体→呕吐↓。近年发现某些5-H3受体拮抗药及多巴胺受体拮抗药可增加胃肠推动性蠕动作用协调胃肠运动，故将这样的药称之为胃肠动力药。皮层小脑催吐化学感受区（CTZ）5-HT3、D2、M，H1受体传入纤维呕吐中枢（延脑孤束核）内耳前庭、咽喉、胃肠道发出冲动5-HT3、D2、M、H1受体胆碱能神经(--)(--)(--)9一、多巴胺受体阻断药阻断中枢CTZ上D2受体：镇吐阻断胃肠D受体：促进胃肠蠕动、排空（胃肠促动药）。甲氧氯普胺（胃复胺）生物利用度75%，较易通过血脑屏障。作用1阻断CTZ上D2受体，5-HT3受体,高剂量—镇吐。2.阻断胃肠上D受体（多巴胺抑制胃体平滑肌，收缩幽门括约肌，影响胃排空），促进胃肠正向蠕动。应用：1胃肠功能失调恶心、呕吐。2化疗、放疗、药物引起的呕吐。不良反应：大剂量，长期使用可致锥体外症（肌震颤、坐立不安）。多潘立酮（吗丁林motilium）外周性多巴胺受体阻断药，不易通过血脑屏障。作用：促胃排空及胃肠协调运动，并镇吐。应用：多种原因的恶心呕吐（中枢性、放疗、胃肠功能紊乱等）。偶见腹痛。二、5-HT3受体阻断药5-HT3受体广泛分布于中枢和外周，肿瘤化疗、放疗可使肠嗜铬细胞释放5-HT，激活腹腔迷走传入神经，与呕吐有关。对化疗、放疗镇吐强大。昂丹司琼（ondansetron,枢腹宁）作用：阻断5-HT3受体（中枢、迷走），阻滞刺激向呕吐中枢传入。10应用：对放疗、化疗（环磷酰胺、阿霉素）恶心呕吐起效快、强（优于甲氧氯普胺）；对运动症、激动多巴胺受体恶心呕吐基本无效。其他：格拉司琼、多拉司琼等。第五节利胆药胆石症：肝胆管结石、胆囊结石、胆总管结石。结石分类：胆固醇结石（25%）、胆色素结石（5%）、混合型（胆固醇、胆色素、钙盐）。胆固醇不溶于水+胆酸+卵磷脂→胶体微粒。若胆固醇↑，胶体微粒↓→结石。去氢胆酸(dehydrocholicacid)作用：促进胆汁分泌，稀释胆汁，利胆。还促进脂肪吸收。应用：胆汁淤积；排石。禁忌：胆道完全梗阻。熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid)作用：1抑制胆酸、胆固醇吸收2抑制胆固醇合成和分泌，胆固醇饱和度↓，溶石。应用:胆石症：胆囊、胆道炎。第六节治疗肝昏迷的药物（自学）时间安排：1.5学时重点内容：⑴抗消化性溃疡药的分类，H2受体阻断药雷尼替丁；胃壁细胞质子泵抑制药奥美拉唑抑酸作用和应用。⑵抗幽门螺旋杆菌药阿莫西林、甲硝唑；止吐药甲氧氯普胺、多潘立酮（吗丁林），5-HT3受体阻断药昂丹司琼止吐作用及应用。11难点内容：5-HT3受体阻断药昂丹司琼，多巴胺受体阻断药甲氧氯普胺止吐作用部位及作用机制。作业思考题：⑴目前临床常用的抑制胃酸分泌的药物有那几类。⑵目前临床常用的止吐药物有那几类。