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1第18章抗精神失常药精神时常：精神活动障碍为主要症状的疾病分类：1．精神分裂症：多见轻壮年，精神错乱、思维和情感障碍，幻觉2．躁狂抑郁症：情感的高涨或低落躁狂：情感高涨，易激怒，语言或动作多抑郁：情绪低落、思维迟钝、语言或动作少，自责自罪。3．神经症：焦虑症、癔病、神经衰弱等第一节抗精神病药主要治疗精分症及其他精神失常的躁狂症状。药物分类1．吩噻嗪类：氯丙嗪2．硫杂蒽类：泰尔登3．丁酰苯类：氟哌啶醇4．其他：五氟利多药物治疗有效，但不理想。①疾病类型多症状复杂。正性症状：思维障碍、激越、妄想、幻觉——药物效果好。负性症状：情感淡漠、语言和活力↓，疏远社会——药物效果差。②疗效差异大：同一药物个体反应不同；剂量差异大；选用药物困难。③不良反应明显：锥体外系反应、心血管、内分泌、猝死等氯丙嗪（chlorpromazine）又称冬眠灵（wintermin）【体内过程】P.O易吸收，食物、抗胆碱药影响其吸收，生物利用度差异大，剂量个体化（相差10倍）。im吸收快，利用度是口服3-4倍，刺激性大，深部im。【作用与应用】一．对CNS的影响1．抗精神病作用镇静：安静环境易入睡，易唤醒（良好觉醒状态），对周围淡漠，不麻醉。2安定：控制躁狂，消除妄想、幻觉，使病人合作，恢复理智，生活自理。应用：⑴各种精神分裂症，用药6w-6m显效，不根治，长期服药。⑵其他精神病：解除躁狂，妄想。【抗精神病机制】分裂症是中枢DA功能过强中枢DA神经通路：①中脑——皮层精神情绪、认知、交往②中脑——边缘系统行为活动有关③黑质——纹状体（锥体外系运动）④结节——漏斗（下丘脑激素分泌）氯丙嗪是中枢DA阻断药，阻断中脑—皮层和边缘系统，抗精神病作用。依据：①药后脑内DA的代谢物（高香草酸）↑表明DA代谢加快，且与药理作用平衡。②吩噻嗪类与DA竞争与受体结合，竞争强度与抗精神病一致2．镇吐作用：强大小剂量：抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）大剂量：抑制呕吐中枢应用：①用于药物、多种疾病、妊娠等呕吐②顽固性呃逆（呃逆中枢在CTZ附近）③刺激前庭呕吐（晕动性）无效。3．对体温调节的影响抑制下丘脑体温调节中枢，调节机能↓，使体温随环境温度而改变。低温环境：体温340C以下高温环境：升高体温（中暑）应用：人工冬眠，用于严重感染、高热、甲亢危象等的辅助治疗。配合物理降温或中枢抑制药合用——患者深睡，使体温、代谢、耗氧均↓，即人工冬眠，产生保护性抑制作用。氯丙嗪+异丙嗪+度冷丁——冬眠合剂。4.加强其他中枢抑制药作用加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药作用合用应适当减量。应用：合用度冷丁，缓解顽固性疼痛。二、对植物神经系统影响抗胆碱、抗去甲肾上腺素能作用3（1）降低血压：①阻断α受体②抑制血管运动中枢③直接扩张血管—BP体位性低血压（不良反应）。⑵抗胆碱：阻断M受体（弱），口干、便秘、视力模糊等。三．内分泌系统抑制结节—漏斗通路DA受体⑴催乳素抑制因子释放↓—催乳素分泌↑,乳房肿大、泌乳，乳癌禁用。⑵促性腺激素释放↓—排卵延迟，闭经。⑶生长激素↓—生长发育迟缓（儿童不用），治疗巨人症。[不良反应]1.常见：嗜睡、乏力、视力模糊、鼻塞、口干、便秘等。2.注射：刺激性大，iv引起血栓性静脉炎；i.m体位性低血压，应卧床休息1-2h。3.锥体外系反应：发生率30%（1）帕金森综合征：5-30天出现阻断黑质——纹状体DA受体治疗：抗胆碱药（苯海索）（2）急性肌张力障碍：药后1~5d出现舌、面、颈及背部肌肉痉挛——强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。治疗：抗胆碱药（苯海索）（3）静坐不能：1w发生，坐立不安、反复徘徊，抗胆碱药治疗。（4）迟发性运动障碍：数月或更长时间出现表现：口、舌、颊三联症（吸吮、舐舌、咀嚼等）早发现停药，抗胆碱药反加重。4.过敏反应：皮疹、光敏性皮炎、阻塞性黄胆、粒细胞缺乏。5．急性中毒：1-2g可昏睡、低血压、休克。6．禁忌症：癫痫、肝功损害、昏迷、心血管病老年人慎用。其它吩噻嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪1.抗精神病作用强，锥体外系副作用也显著，镇静作用弱。2.疗效三氟拉嗪、氟奋乃静奋乃静。硫利达嗪疗效氯丙嗪，锥体外系副作用少见，镇静作用强。4二.硫杂蒽类氯普噻吨（泰尔登）作用：抗分裂症、抗幻觉、妄想氯丙嗪，镇静强，抗胆碱较弱，有较弱抗抑郁作用。应用：用于伴焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。三.丁酰苯类氟哌啶醇阻断DA强，是氯丙嗪30倍1.抗躁狂、幻觉、妄想强，疗效显著（氯丙嗪无效者）。2.镇吐强大3.锥体外系反应强、多见，发生率80%。四．其他类五氟利多：长效，服药1次/周，疗效相似氟哌啶醇，适用于慢性病。舒必利：锥体外系反应轻微，无明显镇静，几无植物神经影响，兼有抗抑郁作用。难治病例常有效，也治疗抑郁症。氯氮平：作用强，难治病例常有效，无锥体外系反应，警惕粒细胞减少。第二节抗躁狂症药发病学说：中枢缺乏5-HT基础上NA增加——躁狂NA减少——抑郁碳酸锂（lithiumcarbonate）【体内过程】口服吸收快而完全，进入中枢慢，肾脏排泄，缺钠易蓄积中毒（在近曲小管与Na+竞争重吸收），摄钠↑，促其排泄。作用：对正常人精神活动无影响；对躁狂症发作疗效明显机制：在中枢抑制NA释放，促NA再摄取应用：⑴主要用于躁狂症⑵对精神分裂症兴奋躁动也有效不良反应常见：胃肠反应、疲力、震颤、口干、多尿。中毒：主要为中枢症状，意识障碍、昏迷。5处理：静注生理盐水，加速排泄。第三节抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药常用药：包括米帕明、去甲丙咪嗪、阿密替林、多塞平等。米帕明（imipramine，丙咪嗪）第一代三环类抗抑郁药，作用弱，在肝脏代谢物，地昔帕明作用强【作用】1.中枢神经系统对正常人：不提高情绪，抑制作用（乏力、精神不集中，思维能力↓）对抑郁者：提高情绪，抗抑郁。【机制】抑制中枢突触前膜摄取5-HT、NA2．植物神经系统：抗胆碱阻断M-受体，阿托品样作用。3．心血管：抑制心脏（奎尼丁样作用），抑制多种心血管反射，血压降低。【应用】⑴各型抑郁症，其效慢（2-3周见效⑵对精神分裂症抑郁状态效差。[不良反应]⑴常见：阿托品样作用，口干、便秘、视力下降⑵心血管：血压降低，心律失常。少数人抑郁——躁狂，粒细胞减少。二、NE摄取抑制药去甲丙咪嗪（地昔帕明）：属于强NE摄取抑制药，其效比米帕明快，副作用少。阿米替林：重症抑郁症，遗尿症多虑平：兼有抗焦虑作用第二代药物马普替林：广谱抗抑郁药，尤其适于老年人。三、5-HT再摄取抑制药70年代开始研制，疗效确切，相似三环类，特点是不良反应少，病人易于接受，复药后2-3周起效。氟西汀（fluoxetine,百忧解）强效选择性5-HT再摄取抑制药，比抑制NE摄取强200倍，对其它受体无亲和力。主要治疗抑郁症20-40mg/日，1次服用。治疗神经性贪食症60mg/日，1次服用。6治疗强迫症40mg/日，1次服用。[不良反应]乏力、时间安排：2学时重点内容：氯丙嗪的药理作用、作用机制、用途及主要不良反应；丙米嗪、碳酸锂的药理作用、应用及毒性。难点内容：用多巴胺学说及受体理论阐述丙嗪的抗精神分裂症药理作用及作用机制；中枢不同巴胺学能神经通路与丙嗪的药理作用的关系。作业思考题：⑴用受体学说解释丙嗪的抗精神分裂症药理作用及对心血管的影响⑵氯丙嗪引起的体位性低血压，应该选用肾上腺素、还是去甲肾上腺素对抗，为什么。⑶丙米嗪、碳酸锂分别治疗那种类型的精神失常，其药理学基础是什么。