搜索
1第24章利尿药及脱水药第一节利尿药直接作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗水肿。药物分类及作用部位：1.高效利尿药：作用于髓袢升支髓质部皮质部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。2.中效利尿药：作用于近曲小管近端,如噻嗪类、氯噻酮.3.低效利尿药：作用于远曲小管,如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。一.利尿药作用的生理学基础尿液生成的环节(一)肾小球滤过1.滤过膜通透性:炎症,缺氧通透性改变,与利尿药关系不大。2.有效滤过压:强心,扩肾血管,有效滤过压↑尿量↑(氨茶碱),肾脏“球-管平衡”，对尿量影响不大。（二）肾小管重吸收及分泌1.近曲小管重吸收Na+60%,NaHCO390%Na+重吸收方式：Na+—H+交换（1：1）H+的来源：H2O+CO2=H2CO3→H++HCO3(碳酸酐酶)乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，影响Na+—H+交换，有利尿作用。作用于近曲小管药物，作用弱（代偿性再吸收）。2.髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收Na+30%,重吸收方式：K+-Na+-2Cl-共同转运方式.Na+2由小管液中向细胞扩散,Na+-2Cl-经载体同时转运.Na+通过Na+泵,转运到细胞间质.K+通过管腔膜侧K+通道,回到管腔.造成细胞内负电位,促进Mg++,Ca++吸收.【肾脏稀释功能】髓袢升支粗段只通透NaCl,不通透水,小管液被稀释.【肾脏浓缩功能】重吸收的NaCl转运至髓质间质,形成高渗,小管液经集合管时,大量的水被再吸收,产生浓缩功能.高效利尿药抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大。中效利尿药仅影响稀释功能，不影响浓缩功能.3.远曲小管和集合管远曲小管近端：经K+-Na+-2Cl-共同转运，重吸收NaCl10%远曲小管远端、集合管重吸收NaCl5%。重吸收方式：（1）Na+—H+交换（2）K+-Na+（受醛固酮调节）低效利尿药抑制K+-Na+交换，利尿。二、常用利尿药（一）高效利尿药：呋塞米（furosemide呋喃苯胺酸，速尿）【作用】1.利尿迅速高效口服:0.5h作用,1-2h达高峰,持续6-8h.3静脉:5min作用,0.5h达高峰,持续2-4h.抑制Na+重吸收20%,持续大剂量尿量达50L.尿中NaCl↑,K+↑(K+-Na+交换，醛固酮分泌↑),ClNa+(低氯性碱中毒).【机理】抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2Cl-共同转运,抑制NaCl重吸收,干扰肾脏稀释及浓缩功能,利尿强大。2.舒张肾血管,增加肾血流量(促进PG合成),有利改善肾功能.【应用】1.心、肝、肾严重水肿（其他药无效）。2.急性肺水肿：舒张血管,静脉容量↑左室舒张末压↓;利尿,血流量↓。急性脑水肿：血流量↓,血浆渗透压↑,促进水肿液进入血循环。3.肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈,可防止肾小管萎缩坏死。4.加速毒物排泄:配合输液.【不良反应】1.水盐代谢紊乱:低钾、低血容量、低钠、低镁、低氯性碱中毒。2．耳毒性：依他尼酸呋塞米布美他尼。耳鸣、听力↓,耳聋，剂量依赖性，禁与氨基甙类合用。3．高尿酸血症：血流量↓促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排除↓。4．胃肠道反应、过敏、胃出血等。4（二）中效利尿药噻嗪类：氢氯噻嗪、氟氯噻嗪、苄氟噻嗪等强弱不一，调整剂量，效应相同。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)【作用及应用】1.利尿消肿：口服吸收好,1h作用,4-6h达高峰,持续15h.尿量尿中NaCl↑,K+↑,NaHCO3↑(抑制碳酸酐酶),GFR↓。【机理】抑制远曲小管近端K+-Na+-2Cl-共同转运,抑制NaCl重吸收,只干扰肾脏稀释缩功能,中效利尿。治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心甙合用，注意补钾。2．降低血压：治疗高血压，一线降压药。3．抗利尿作用：治疗尿崩症，主要用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性也有效。4．治疗特发性高尿钙血症及钙结石：促进远曲小管重吸收Ca++，尿钙↓预防结石。【不良反应】（1）低钾、低镁等电解质紊乱。注意补钾。（2）高尿酸血症、升高血糖（胰岛素分泌↓；抑制磷酸二酯酶，cAMP↑,糖原分解↑）（3）长期使用影响血脂，TG↑LDL-C↑HD↓(三)低效利尿药螺内酯（spironolactone安体舒通）为醛固酮拮抗药5【作用】利尿弱而长久。口服1天作用，3-4天高峰，持续5-6天。尿量↑,尿中NaCl↑,K+↓,留钾利尿药。【机理】在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，利尿。【应用】1.顽固性水肿（醛固酮↑，肝硬化腹水、肾病综合征）。2．原发性醛固酮增多症（见于皮质肿瘤）【不良反应】高血钾氨苯蝶啶（三氨蝶啶）利尿作用弱、较快，留钾利尿药,口服1-2h作用，持续10h。【机理】在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换，利尿。【应用】顽固性水肿【不良反应】高血钾乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制药抑制碳酸酐酶，影响H+-Na+交换，利尿弱。抑制对睫状体、中枢神经细胞碳酸酐酶，使房水↓脑脊液↓，治疗青光眼、脑水肿。第二节脱水药（渗透性利尿药）为小分子物质（1）静脉，不进入组织，渗透压↑（2）通过肾小球滤过（3）不宜被重吸收、体内不代谢。甘露醇（mannitol）20%高渗液6【作用】1.脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液血循环。2．利尿作用：（1）稀释血液，GFR↑(2)抑制NaCl重吸收，使间质高渗↓，电解质排除↑，利尿。【应用】1.降低颅内压治疗脑水肿：为首选药,20min作用，3h降至最低，维持6h。降低眼内压，青光眼术前用药，便于手术。2．预防急性肾衰：维持足够尿量，稀释小管内有害物质，防止肾小管坏死。【不良反应】慢性心功不全禁用，一过性头痛，视力变化。山梨醇(25%高渗液)为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。葡萄糖(50%高渗糖)静脉给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿。可吸收，有反跳。尿素:作用相似山梨醇，50%被重吸收,颅内压可反跳，给药后3-4h需加其他药物，用于脑水肿、青光眼等。【利尿药使用原则】水肿是细胞外液增多，Na+潴留为主要原因，动员细胞外液进入血循环，再利尿。限钠，增强利尿效果；严重水肿也限水。71．心性水肿：轻、中度氢氯噻嗪，或合留钾利尿药；重度高效利尿药，或合用留钾利尿药，但同类药物不能配伍。利尿药是治疗心性水肿辅助药，中、重度要合用强心苷。利尿采用阶梯式，避免血容量过度↓，代偿性醛固酮↑，药物效果↓。2．肾性水肿：急性肾炎，限盐、卧床，无效时，氢氯噻嗪。肾病综合征：输血浆蛋白，提高胶体渗透压，可用氢氯噻嗪，或合用留钾利尿药；或高效利尿药，或合用留钾利尿药。急性肾功不全：强效利尿药3．肝性水肿：血浆渗透压↓伴醛固酮↑，先选留钾利尿药，或合用中效利尿药。效果不好，留钾利尿药合用高效利尿药。4．急性脑水肿和肺水肿：静脉注射速尿，可减少循环血量，促进脑水肿液进入血循环；还通过舒张静脉，回心血量↓，左室舒张末压↓，消除肺水肿。时间安排：2学时重点内容：⑴高效能利尿药呋塞米，中效能利尿药氢氯噻嗪，低效能利尿药螺内酯的作用特点、应用及主要不良反应。⑵脱水剂甘露醇渗透性利尿作用、应用及注意事项。难点内容：利尿药的利尿效能与肾脏的稀释与浓缩功能。作业思考题：⑴高效能利尿药呋塞米，中效能利尿药氢氯噻嗪的临床应用及主要不良反应。⑵呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、甘露醇的利尿作用部位、强度，对Ｋ＋代谢的影响⑶甘露醇的应用及注意事项。