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1第27章抗心绞痛药心绞痛：是冠脉供血不足心肌急性缺血、缺氧综合征，常见于冠心病（占缺血心脏病的95%）。缺血、缺氧，无氧代谢↑生成乳酸↑激肽类物质等↑，刺激心肌神经有关。【心绞痛分类】（1）稳定（劳力）型心绞痛：常见，有冠脉粥样硬化，常因劳累、情绪、寒冷、过饱等因素诱发。（2）变异型心绞痛：少见，可不伴有冠脉硬化，系冠脉痉挛，多在一般活动、休息或夜间发作，伴S-T段和T波抬高。（3）不稳定心绞痛：有初发、恶化型。发作频繁，日益严重疼痛15min，硝酸甘油不能立即缓解，症状介于心绞痛与心肌梗死之间。可恶化致心肌梗死或猝死；也可转为稳定型心绞痛。（一）影响心肌供氧的主要因素影响心肌供血的主要因素：冠脉血流量、冠脉舒缩状况、冠脉灌注压、侧枝循环、左室舒张末压、神经因素等。心肌的血液供应：冠脉主支—经心外膜分支—垂直贯穿心肌—心内膜网状分布。心室收缩、室内压↑，容易致心内膜下缺血。1．冠脉血流量冠脉血流量=л×血管半径4×灌注压/（8×血管长度×血液粘滞度）灌注压=主动脉压与右房压之差（右房压为零）灌注压60mmHg,则心肌缺血。冠脉狭窄主动脉压不能代表有效灌注压。2影响冠脉阻力因素2.左心室供血:流向右心室肌的血流量收缩期和舒张期基本相同；但流向左心室肌的血流量收缩期仅为舒张期的7-45%，心肌血流灌注主要在舒张期。3.肾上腺素受体：冠脉ɑ-受体激动时,输送及阻力血管收缩；冠脉ß-受体阻断时,ɑ收缩血管作用增强。4.血管活性物质:前列环素(PGI2)舒张血管；血栓素(TXA2)收缩血管。内皮素收缩血管；内皮舒张因子(EDRF)舒张血管。5.心肌代谢产物：代谢产物如CO2、腺苷、乳酸、pH↓PG等可使冠脉扩张。【影响心肌的耗氧因素】1.心室璧张力:心室内压×心室半径（心室容积）心室内压↑耗氧↑。2.每分钟射血时间:每搏射血时间×心率。3.心肌收缩力:收缩力↑耗氧量↑。4.心肌基本代谢:基本不变临床采用三项乘积=收缩期血压×心率×左射血时间（反映心肌耗氧）。二项乘积=收缩期血压×心率。冠脉粥样斑块、血小板集聚、血栓形成诱发心绞痛重要因素，故也用抗血小板、血栓药物治疗。第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）口服生物利用度8%,舌下36-80%,0.3-0.6mg/次,2-3分钟作用,持续30钟,可静滴（5ug/min）;局部用药。3硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate)舌下生物利用度40-60%,2.5-10mg,5min作用,持续2-4h;口服生物利用度30%,10-30分钟作用,维持4-6h。5-单硝异山梨酯口服生物利用度100%，20mg,2-3次/日，1h作用，维持6-10h，舌下基本相同。【药理作用】1.舒张各种平滑肌，舒张血管强.扩张小静脉显著：回心血量↓心室壁张力↓耗氧量↓，坐或立位疗效优于卧位，回心血量少。扩张小动脉：外周阻力↓心脏后负荷↓耗氧↓舒张输送血管：改善痉挛缺血，冠脉流↑舒张侧枝血管：血液重新分布，改善缺血区供血。2．舒张其他平滑肌：胆道、支气管、胃肠道等，作用弱，临床意义不大。【舒张血管机理】硝酸酯类与受体作用生成NO,激活鸟苷酸环化酶，使cGMP↑激活相应蛋白激酶，使肌凝蛋白轻链去磷酸化，平滑肌松弛。【应用】1.防治心绞痛（各型心绞痛有效）终止发作：0.3-0.6mg/次,舌下,90%有效。预防发作：舌下，药膜。2.急性心肌梗死：减少心肌耗氧，改善缺血区供血,缩小梗死范围(有报道，对后壁梗死有效，对前壁梗死无效)。3.难治性心衰【不良反应】头疼,潮红,心悸等。4第二节β受体阻断药心肌缺血:交感兴奋,儿茶酚胺释放↑兴奋心脏,耗氧↑，诱发心绞痛。【β-阻断药抗心绞痛作用】1.心率↓耗氧↓，恢复心率药物无效。2.收缩力↓耗氧↓3.舒张期↑心肌灌流↑缺血区供血↑。常用药物：普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。【应用】1.防治心绞痛：①对稳定型心绞痛疗效可靠，能减少发作，改善生活质量，延长寿命。②对不稳定型有效，预后的影响未定论。③对变异型心绞痛无效，甚至加重，不宜使用。还兼有抗心律失常,降压作用。2.心肌梗死：缩小梗死范围，降低心律失常的发生率和死亡率。但需早用药（4h内），在损伤边缘区呈可逆性状态时有效，长期用药延长病人寿命。第三节钙拮抗药常用药物：硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓等。【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量（1）降低心室负荷：舒张小动脉降低左心室后负荷；舒张静脉降低降低左心室前负荷→心肌耗氧量↓。（2）维拉帕米等通过抑制心肌收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧量。2.增加冠脉的灌注5（1）扩张输送血管，解除冠脉痉挛；（2）扩张侧枝血管，改善缺血区供血；（3）降低心脏负荷，延长舒张期灌注，可改善心内膜下供血。3.阻滞外钙内流,防止钙超载，保护缺血心肌。4.抑制血小板集聚,减少血栓素形成。【应用】1.稳定型心绞痛：三种药物均有效，可减少发作次数，减少硝酸甘油的用量，改善病人运动耐力。2．变异型心绞痛：对变异型最有效，三药都可用。3.不稳定性心绞痛：硝苯地平扩外周血管强，反射性加快心率，有增加心肌缺血的危性，慎用（可与β受体阻断药合用）。4．急性心肌梗死促进侧枝循环,缩小梗死范围。用药原则：缓解心绞痛:舌下含服硝酸甘油为首选，首次0.3-0.6mg,视情况而增减,预防发作:硝酸甘油于饭后活动前舌下,也可缓释片,或单硝基异山梨酯.。效差选用β-阻断药(美托洛尔、阿替洛尔)；钙拮抗药常选用地尔硫卓。单药疗效不佳,硝酸甘油+β阻断药,可取长补短.要监测血压,防止血压低,影响冠脉的灌注.也可选用硝酸甘油+钙拮抗药.注意事项:1.钙拮抗药、β-受体阻断药停药时宜逐渐减量，以防反跳。2.维拉帕米合用β-阻断药，加重心脏抑制，易引起传导阻滞、低血压、心动过缓、停跳；合用地尔硫卓时也需注意。6时间安排：1.5学时重点内容：⑴影响心机耗氧的因素⑵硝酸甘油对血管（外周血管与冠脉）、心负荷及血氧供应和代谢的影响，应用及注意事项。⑶β-受体阻断药，对心脏及氧代谢的影响，抗心绞痛的临床应用、不良反应、与硝酸酯类合用的依据。⑷钙拮抗剂维拉帕米、硝苯地平对心血管及氧代谢的影响、应用及不良反应。作业思考题：⑴抗心绞痛药物的分类及常用药物。⑵对三种不同类型心绞痛的治疗分别选用那些药物治疗。⑶β-受体阻断药与硝酸酯类合用治疗心绞痛的药理学依据。