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辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第1页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日目录一、科室设置……………………………………………………….3二、检验科工作制度…………………………………………………….8三、安全管理制度………………………………………………………9四、检验仪器设备管理制度……………………………………………10五、检验科试剂管理制度………………………………………………11六、试剂及耗材质检管理制度…………………………………………12七、消毒隔离制度………………………………………………………13八、医疗废物处理制度…………………………………………………14九、差错事故防范制度…………………………………………………15十、疫情报告管理制度…………………………………………………16十一、检验科交接班制度…………………………………………….17十二、室间质评管理制度…………………………………………….18十三、室内质量控制管理制度……………………………………….19十四、检验科标本核对制度…………………………………………20十五、不合格标本处理制度…………………………………………21十六、检验报告单签发制度………………………………………….22十七、临检室工作制度………………………………………………23十八、生化室工作制度……………………………………………..24十九、免疫室工作制度………………………………………………25二十、微生物室工作制度……………………………………………26二十一、细胞形态工作制度……………………………………………27二十二、出凝血检测工作制度…………………………………………28二十三、HIV筛查实验室工作制度…………………………………….29二十四、临床用血申请、登记制度………………………………….30二十五、输血核对核查制度……………………………………………31辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第2页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日二十六、输血不良反应处理及回报制度………………………………..34二十七、血常规复查制度……………………………………………….36二十八、尿液沉渣镜检筛查标准……………………………………….37二十九、临床检验质量安全管理与持续改进方案……………………..38辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第3页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日一、科室设置一、科室负责人及实验室设置检验科主任：陈立峰检验科副主任：刘冰科室设置：临检室、生化室、免疫室、微生物室、HIV初筛实验室、输血科、染色体及微核筛查实验室二、科室人员结构姓名性别出生年月职务现任职称参加工作时间毕业院校学历陈立峰男主任中级刘冰男副主任副高级靳可佳女中级王磊女中级朱晓雨女初级郭庆喜男初级李兵女初级陈微女初级李惠女初级王志达男中级于永远男中级辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第4页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日三、检验科各级人员工作职责1、检验科主任、副主任工作职责(1)在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。(2)负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。(3)负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。(4)经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。(5)负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。(6)学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。总结经验，撰写学术论文。(7)督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。(8)负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。副主任协助科主任工作，在科主任领导下，按分工履行主任职责的相应部分。辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第5页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日2、主任检验师工作职责(1)在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。(2)负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。(3)负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。(4)掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。(5)参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。3、主管检验师工作职责(1)在科主任领导和正(副)主任技师指导下进行工作。(2)熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。(3)担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。(4)了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第6页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日新技术。总结经验，撰写学术论文。(5)参加科室值班。(6)负责疑难项目的检验及报告的审签，参加临床病例的讨论。4、检验师工作职责(1)在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。(2)参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。(3)根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。(4)学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。(5)参加本科值班。(6)负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。5、检验士工作职责(1)在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。(2)协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。(3)协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第7页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日统计工作。(4)钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。(5)参加本科值班。(6)负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第8页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日二、检验科工作制度检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，住院病人的检验标本每日早上由检验科负责验收，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验一般应于当天下班前发出报告，急诊标本在规定的时间内发报告。要认真审核检验结果，认真填写检验报告单，作好结果登记，签名发出报告，如发现检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室取得联系，重新检测发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。标本检测完毕后按规定进行保存，对病原微生物标本应高压灭菌后按院感规定处理，防止交叉感染。检验过程中严格遵守检验操作规程，建立实验室内质量控制制度，参加室间质评，保证检验质量。在保证现有常规检验项目外根据医疗、科研的需要积极开展新项目。遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并报告院领导批准执行。为保证检验质量，应定期检查各种试剂质量，并核对仪器灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校对，发现问题，及时解决。菌种、毒株、剧毒试剂、易燃易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。建立健全登记制度，对各种工作的数量、质量进行登记和统计，填写应完整、准确，并妥善保管2年以上。辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第9页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日三、安全管理制度严格执行有关安全管理制度，做好防火、防盗、防毒的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实。加强安全管理教育，提高安全意识。菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理，定期检查、保养，必要时加锁保管，使用时应做好记录；易燃易爆试剂应远离火源，强酸强碱试剂也需妥善保存。使用强酸、强碱时，应注意防止腐蚀仪器和衣物，有腐蚀性的试剂废弃前用清水稀释后，再倒入下水道。对工作中有可能发生的意外事故如：触电、失火、割伤、刺伤、中毒、传染性标本的污染等，实验室应建立应急处理方案。值班人员应加强巡查，发现隐患应及时报告并立即采取有效的安全措施防止事故的发生。辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第10页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日四、检验仪器设备管理制度一、仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号，品牌型号、购置日期、使用说明、操作手册、维修手册等原始资料，制订操作规程，仪器资料应妥善保存，以便查询，维护、使用、保养必须有记录。二、检验人员必须具有高度责任心，上机前须经过操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，考核合格后经科主任批准后方可上岗。三、每天检测前应检查仪器是否完好、运行是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱修，使用后对仪器进行清洗、清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护记录。四、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得单独使用。建立仪器设备检定和校准程序，按期进行维护保养，使用配套校准品校准仪器，有检定及校准记录，由科主任定期检查。辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编号LHZYY-JYK-001版本第1版第1次修订生效日期2016年1月1日页码第11页共41页撰写人：刘冰批准人：陈立峰启用日期：2016年1月1日五、检验科试剂管理制度各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科主任申报所需试剂，列入清领单，由科主任负责处理。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、出库、保管、清点盘存、报废等工作。每月底应及时向科主任提交下月的试剂计划。所有试剂的清购、进货均由科室统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号、生产日期和供货单位的营业执照复印件。试剂均要按4℃或室温、避光、干燥等要求严格保存。各专业实验室应做好本室试剂的清购、使用、保存、检查工作，防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。剧毒试剂必须由