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—16—附件食品药品行政处罚文书范本目录1．案件来源登记表2．立案审批表3．案件移送书4．涉嫌犯罪案件移送审批表5．涉嫌犯罪案件移送书6．查封（扣押）物品移交通知书7．询问调查笔录8．现场检查笔录9．案件调查终结报告10．先行登记保存物品通知书11．先行登记保存物品处理决定书12．查封（扣押）决定书13．封条14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书15．查封（扣押）延期通知书16．先行处理物品通知书17．解除查封（扣押）决定书18．案件合议记录19．案件集体讨论记录—17—20．责令改正通知书21．撤案审批表22．听证告知书23．听证通知书24．听证笔录25．听证意见书26．行政处罚事先告知书27．行政处罚决定审批表28．行政处罚决定书29．当场行政处罚决定书30．没收物品凭证31．没收物品处理清单32．履行行政处罚决定催告书33．行政处罚强制执行申请书34．陈述申辩笔录35．陈述申辩复核意见书36．()副页37．()物品清单38．送达回执39．()审批表40．行政处罚结案报告—18—表1食品药品行政处罚文书案件来源登记表（××）食药监×案源〔年份〕×号案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请□监督抽验□移送□其他当事人：地址:邮编：法定代表人（负责人）/自然人:联系电话:法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：登记时间：年月日时分基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）记录人：×××(签字)×年×月×日处理意见：负责人：×××(签字)×年×月×日—19—表2食品药品行政处罚文书立案审批表案由：×××当事人：×××法定代表人（负责人）：×××地址：×××联系方式：×××案件来源：×××案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了×××（法律法规名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。经办人：×××（签字）×年×月×日建议本案由×××、×××承办。承办部门负责人：×××（签字）×年×月×日审批意见：分管负责人：×××（签字）×年×月×日—20—表3食品药品行政处罚文书案件移送书（××）食药监×案移〔年份〕×号×××：×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，×××（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据《中华人民共和国行政处罚法》第×条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料×件。（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。—21—表4食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送审批表案由：×××案件来源：×××受移送机关：×××主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。经办人：×××（签字）×年×月×日承办部门意见：负责人：×××（签字）×年×月×日审批意见：负责人：×××（签字）×年×月×日—22—表5食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送书（××）食药监×罪移〔年份〕×号×××公安局：×××（当事人）涉嫌×××（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。附件：（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字。抄送×××人民检察院，存档（1）。—23—表6食品药品行政处罚文书查封(扣押)物品移交通知书（××）食药监×查扣移〔年份〕×号×××公安局：因×××的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的×××的有关物品［见（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封(扣押)决定书》所附《查封(扣押)物品清单》］移交给你单位。（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人）×××，存档（1）。—24—表7食品药品行政处罚文书询问调查笔录第页,共页案由：调查地点：被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：、记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？答：调查记录：被调查人签字：执法人员签字：年月日年月日注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。—25—表8食品药品行政处罚文书现场检查笔录第页,共页检查事由：被检查单位（人）：检查地点：法定代表人（负责人）：联系方式：检查人：记录人：监督检查类别：检查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：。我们在你单位（职务）（姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是□，否□；签字：现场检查记录：被检查人：职务：年月日见证人：身份证号码：年月日执法人员：年月日注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。第联—26—表9食品药品行政处罚文书案件调查终结报告案由：×××当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）违法事实：×××证据材料：×××处罚依据：×××处罚建议:×××案件承办人：×××、×××（签字）×年×月×日—27—表10食品药品行政处罚文书先行登记保存物品通知书（××）食药监×登保〔年份〕×号：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品［见（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》］予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。保存地点：保存条件：保存期限：七日附件：（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。第联—28—表11食品药品行政处罚文书先行登记保存物品处理决定书（××）食药监×登保处〔年份〕×号×××：依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对×年×月×日（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品通知书》中《先行登记保存物品清单》载明的物品，作出以下处理决定：附件：（××）食药监×登保处〔年份〕×号《先行登记保存物品处理清单》（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。—29—表12食品药品行政处罚文书查封（扣押）决定书（××）食药监×查扣〔年份〕×号当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：根据《》第条第款第项、《食品药品行政处罚程序规定》第二十七条的规定，你单位（人）涉嫌（存在）问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。查封（扣押）物品保存地点/场所地点：查封（扣押）物品期限：自年月日至年月日。查封扣押物品保存条件：本决定书附（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院起诉。（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。第联—30—表13注：各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局可根据实际情况自定封条尺寸。×××食品药品监督管理局封条（印章）年月日—31—表14食品药品行政处罚文书检验（检测、检疫、鉴定）告知书（××）食药监×检告〔年份〕×号×××：我局决定对（××）食药监×××〔年份〕×号《×××文书》所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自×年×月×日至×年×月×日。对查封（扣押）的情形，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。特此告知。（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。—32—表15食品药品行政处罚文书查封（扣押）延期通知书（××）食药监×查扣延〔年份〕×号当事人：×××法定代表人（负责人）：×××地址：×××联系方式：×××根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，因×××（原因），我局决定对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自×年×月×日起延长至×年×月×日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民法院起诉。（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。表16—33—食品药品行政处罚文书先行处理物品通知书（××）食药监×先处〔年份〕×号×××：我局于×年×月×日以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款的规定，本局决定对×××物品予以先行处理。处理方式：×××附件：（××）食药监×先处〔年份〕×号《先行处理物品清单》（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。—34—表17食品药品行政处罚文书解除查封（扣押）决定书（××）食药监×解查扣〔年份〕×号×××：我局于×年×月×日，以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第×项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。附件：（××）食药监×解查扣〔年份〕×号《解除查封（扣押）物品清单》（公章）×年×月×日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。—35—表18食品药品行政处罚文书案件合议记录第页，共页案由：×××当事人：×××合议时间：×年×月×日主持人：×××地点：×××合议人员：×××、×××、×××记录人：×××案情介绍：×××讨论记录：×××合议意见：×××主持人：×××（签字）记录人：×××（签字）合议人员：×××、×××、×××（签字）—36—表19食品药品行政处罚文书案件集体讨论记录第页，共页案由：×××当事人：×××讨论时间：×年×月×日地点：×××主持人：×××汇报人：×××记录人：×××参加人：×××主要违法事实：×××讨论记录：×××决定意见：×××主持人