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南院主诊组长培训会之核心制度培训2013年10月29日医务二部1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、医师值班与交接班制度4、术前讨论制度5、会诊制度6、疑难病例讨论制度7、危重病人抢救制度8、死亡病例讨论制度9、病历书写规范10、分级护理制度11、查对制度12、输血管理制度13、医疗技术管理制度十三项核心制度十三项核心制度输血管理制度严格掌握临床输血指征用血申请《临床输血申请单》，并予传染性病原学指标检查800ml主治及以上医师签字800-1600ml科主任（或医疗组长）签字1600ml及以上输血科会诊、医务部备案签署《输血治疗知情同意书》临床输血监护（输血前检查、输血中监护、输血不良反应上报）0首诊负责制第一位接诊医师对病人工作负责到底0检查、诊断、治疗、转科和转院--特别是急、危、重病人首诊负责制会诊制度0会诊类别申请科室应邀科室时间备注急会诊二线值班医师/总值班二线值班医师5-10分钟之内/科间会诊主治医师提出，经医疗组组长（副高以上）审核同意高年资主治医师以上职称者24小时内*节假日在48小时全院大会诊科主任提出，医务科审批科主任/副主任主持副主任医师及以上职称者48小时之内*提前1天申报，医务科负责召集会诊院外会诊科主任提出，医务科审批后联系邀请外院指派/我院指定/*邀请前需征得患者（或家属）同意会诊记录项目填全、病历摘要详细、会诊目的明确、会诊意见详细、字迹清晰、有签名会诊制度交接班制度危重病人抢救制度科主任负责组织，设专人护理各科随时做好抢救准备工作一切抢救工作均要做好记录一切急救用品实行“四固定”制度0危重病人抢救制度转科制度和流程00转院制度和流程转出科主治医师请相关科室会诊转入科会诊医师同意转科经上级医师审核同意通知病人及家属“转出科记录”“转入科记录”（24小时内）医疗组组长提出，科主任审核同意，请相关医院医师会诊拟转入医院会诊医师同意转院经上级医师审核同意通知病人及家属，并签字按出院病人处理确保转院病人的途中安全转科制度和流程突发事件上报24小时主动上报报告范围医疗纠纷医疗隐患设备故障院内感染批量救治传染病二进宫病人跌倒、自杀、走失、其他意外植入物装置药品不良反应输血进修医生管理•医疗技术带教•医疗规范带教主诊组管理•制订一定管理计划•合理分配工作任务及绩效•参加各种管理反馈•及时查收邮件•落实各项整改•指导下级开展工作•组织科内学习•掌握业务进展、全面质量控制查对制度标本采集给药输血活血制品发放特殊饮食医技科室0准确识别患者手术、有创操作科室手术安全核查制度0手术医师麻醉医师手术室护士三方麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位手术方式三次三项腕带识别制度---身份识别重症、妇产科、手术室、急诊抢救室0新病人入院时必须立即为病人戴上腕带注明病人姓名、性别、科室、床号、住院号，有药物过敏史的患者应标明过敏药物，有交叉配血或输血史明确血型的患者应标明患者的血型。手术部位标示制度手术科室0手术医生必须明确无误的标明拟施手术入路的部位需要区别左右侧多个组织(如手指和脚趾)多节段(如脊柱手术)完成术前准备和铺单后,标记的手术部位仍能清晰可见手术医生应在手术前一晚进行手术部位的标示手术部位标示制度手术科室0标示内容建议为手术医生姓氏拼音第一个字母大写，并以箭头指向划刀的部位危急值报告制度急诊科、手术室、重症、检验科0※※※※主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷制度0在病人来院就医期间，医院在从事医疗服务活动中发生的引起患者不满或对患者产生不同程度伤害的事件医疗不良事件报告时间：2小时内电话上报相关分管部门24小时内书面报告报告方式：填写《医疗不良事件报告表》书面报告发送电子邮件或电话报告报告内容：具体时间、地点、过程、已采取的处理措施围手术期管理制度手术科室0术前管理术前讨论术前告知麻醉前访视术前准备重大复杂手术、高龄合并心脑等重要脏器疾病及新手术应由科主任主持手术医师（主刀或一助）与患者或患者的委托人谈话履行告知义务并签字麻醉科医师与患者或患者的委托人进行谈话，履行麻醉风险告知义务并签字术前医嘱应于术前或假日前一天开出，填写手术通知书，术前做好检查、核对围手术期管理制度和流程手术科室0术中管理手术病人核对，并签字术中请示通报制度手术医师、麻醉医师及巡回护士由手术中年资最高的医师负主要责任遇有疑难问题时，应请示上级医师严格执行术中会诊制度术中病理标本应向患者会家属展示并记录围手术期管理制度和流程手术科室0术后管理手术者麻醉医师术后讨论•手术记录、病程记录•中等以上手术或手术病情复杂的患者，应在24小时内查看病人并记录•麻醉后评估、麻醉后访视•重点病人24小时随访并记录•科主任主持预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程选择：无特殊原因，使用一、二代头孢类药物开始使用：术前（切皮前）0.5-2小时内停止使用：根据不同手术分别于术后24、48小时内手术超过3小时术中出血量大于1500毫升手术科室、麻醉科0加用抗菌药1次知情告知的内容医务人员对维护与尊重患者权益的内容和要求的知晓0•执业医师法•医疗机构管理条例•医疗事故处理条例•传染病防治法•艾滋病防治条例•突发公共卫生事件应急条例•药品管理法•麻醉药品和精神药品管理条例•处方管理办法•献血法•中华人民共和国侵权责任法相关的卫生法律法规重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告2007年11月1日起施行《中华人民共和国突发事件应对法》突发事件应急管理000指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件根据突发公共事件的紧急程度、危害大小、涉及范围、人员及财产损失情况由低到高划分为一般(Ⅳ)、较大(Ⅲ)、重大(Ⅱ)和特别重大(Ⅰ)四级预警，分别用蓝色、黄色、橙色、红色表示突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门制定应急管理000手术室重申手术室规定1.遗失或损坏更衣柜或鞋柜钥匙罚款50元2.违反手术室规定罚款200元①手术衣外穿②未按规范进入手术室手术室相关核心制度•手术安全核查制度•手术风险评估制度•手术部位识别标示制度手术安全核查制度•2009.10，卫生部试行手术安全核查制度•2010.4，卫生部经修订后正式实施相关制度和下发表格手术安全核查制度要求核查者手术医师麻醉医师巡回护士手术安全核查制度要求实施步骤麻醉实施前手术开始前病人离室前手术安全核查制度要求手术使用物品清点……病人身份手术部位手术方式血型和输血量的核对麻醉及手术风险手术告知核对内容注：由巡回护士负责询问、陈述及记录注：由麻醉医师负责询问及记录，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别陈述注：由手术医师负责询问、陈述及记录，巡回护士核对病历手术安全核查制度第一步：空白表格带入手术室，于麻醉实施前，病人清醒时，由手术医师负责询问、陈述、记录，巡回护士核对病历麻醉实施前手术医师麻醉医师巡回护士三者共同核对注：由巡回护士负责询问、陈述及记录注：由麻醉医师负责询问及记录，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别陈述注：由手术医师负责询问、陈述及记录，巡回护士核对病历第二步：手术开始前，由麻醉医师负责询问及记录第三步：手术医师、麻醉医师、手术护士分别陈述，麻醉医师记录手术安全核查表手术开始前手术医师麻醉医师巡回护士三者共同核对注：由巡回护士负责询问、陈述及记录注：由麻醉医师负责询问及记录，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别陈述注：由手术医师负责询问、陈述及记录，巡回护士核对病历第四步：患者离开手术室前，巡回护士负责询问、陈述、记录第五步：三方确认后，签名手术安全核查表手术风险评估制度手术风险评估表︱︱手术医师确定了患者的手术方案后，手术医师应于进手术室前完成手术风险评估︱︱手术医师√0手术医师于病人进手术室前填写并签名手术风险评估表手术风险评估制度︱︱麻醉医师0手术前一日：麻醉医生对患者进行麻醉前评估，确定麻醉分级，并将麻醉的风险和术后镇痛的风险、益处和替代方案告知患者或授权代理人，取得麻醉同意书√手术风险评估制度︱︱巡回护士√0巡回护士记录手术持续时间，并在表中打分汇总并签名。000√NISS评分手术风险评估制度︱︱手术医师手术医师于病人出院前完成并签名00手术风险分级标准（NNIS）•国际医疗质量指标体系中。手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级。•分别对各级手术手的术切口感染率进行比较，同时也对非计划二次手术率，手术死亡率进行比较和分析，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。手术部位识别标示制度手术部位标示手术部位标示流程图信息无误后手术前一天手术部位标示流程图手术日