搜索
LOGO护士岗前培训（二）护理部2012年10月※护理核心制度※消毒隔离制度※病历管理制度※药品管理制度医院的核心制度1、首诊负责制2、会诊制度3、三级医师查房制度4、手术分级管理制度5、技术准入制度6、疑难病例讨论制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、接班制度12、危重患者抢救制度13、病历书写基本规范与管理制度14、临床用血审核制度15、医患沟通制度一、护理核心制度•分级护理制度•查对制度•值班、交接班制度•医嘱执行制度•危重病人抢救制度分级护理制度•分级护理的概念：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，特级护理病危病重一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）。分级护理制度•护理重点内容：1、病情观察2、医嘱执行3、基础护理4、专科护理5、健康宣教分级护理制度（一）特级护理•分级标准：⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；⑵重症监护患者；⑶各种复杂或者大手术后的患者；⑷严重创伤或大面积烧伤的患者；⑸使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑹实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑺其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。分级护理制度（一）特级护理•护理标准：（护理要点）⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征；⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑶根据医嘱，准确测量出入量；⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（有近及远）⑸保持患者的舒适和功能体位；⑹实施床旁交接班。分级护理制度（二）一级护理•分级标准：⑴病情趋向稳定的重症患者；⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。分级护理制度（二）一级护理•护理标准：（护理要点）⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；“三短”（头发、指甲、胡须）“六洁”（头发、皮肤、手、足、会阴、口腔）⑸提供护理相关的健康指导。分级护理制度（三）二级护理•分级标准：⑴病情稳定，仍需卧床的患者；⑵生活部分自理的患者。•护理标准：⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑸提供护理相关的健康指导。分级护理制度（四）三级护理•分级标准：⑴生活完全自理且病情稳定的患者；⑵生活完全自理且处于康复期的患者。•护理标准：⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；⑵根据患者病情，测量生命体征；⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⑷提供护理相关的健康指导。（二）查对制度•给药查对•医嘱查对•输血查对•手术查对•灌肠查对•供应室查对•饮食查对查对制度（一）给药查对1、在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一注意”：（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（2）七对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）一注意：注意用药反应。2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。氯化钾≠甲强龙、多巴酚丁胺、甘露醇、安定沐舒坦≠菌必治、速尿维生素K1≠维生素C查对制度•（二）医嘱查对1、处理医嘱应做到班班核对，每天执行1～2次总查对,医嘱核对后核对者签全名。2、有疑问的医嘱必须问清后方可执行，如医嘱违反法律、法规、规章及诊疗规范不得执行。3、抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，保留用过的安瓿，两人核对后再弃去。查对制度•（三）输血查对1、抽血交叉配血查对：根据医嘱，输血及血液制品的申请单，认真核对交叉配血单，需经二人核对患者床号、姓名性别、年龄、住院号、血型（含Rh因子），并与患者核实后方可抽血配型。2、采集血样原则上应有两人核对后同时到达病人床边，一人采集，一人核对。严禁一人同时采集两个患者的血标本。3、取血查对：到血库取血时，与血库工作人员共同查对科别、床号、性别、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液有效期、血液质量，血袋须放入专用冷藏容器内取回。查对制度•（三）输血查对4、输血前，需经两人查对（三查十二对）并2名核对者均应在“输血监测记录单”上签名。无误后，方可输入。注：三查十二对内容三查：血液的有效期、质量、输血装置是否完好。十二对：受血者床号、姓名、住院号、性别、年龄、⑤血型、血液成份、用血量、交叉配血试验结果、④编号、采血日期、有效期。③查对制度•（三）输血查对5、输血时查对，必须由两名医护人员携带病历、交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁，查看床头卡和腕带，核对患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血交叉试验结果、血液成分、及血袋上的血型、编号及血液有效期；同时让患者自述姓名及血型(包括Rh因子)，经核对无误后双方在医嘱单上签名，开始进行输注。6、血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。血液送达病房后应在4小时之内输完，不得自行贮血。7、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。查对制度•（三）输血查对8、输血过程中实行三步曲：（1）第一步双人至床边执行“三查十二对”制度后方可输入血液，速度不超过20滴/分；（2）第二步观察15-20分钟后无不良反应根据病情调节滴速并记录；（3）第三步输血过程中严密观察，结束后记录。查对制度•（三）输血查对9、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、血液有效期。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，交将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。10、如有输血不良反应，应立即停输，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。记录反应情况，并将原袋送至血库查明原因。查对制度输血反应：1、发热反应2、过敏反应3、溶血反应4、大量输血反应5、细菌感染反应6、疾病感染输血反应（过敏反应）♦症状和体征（1）轻度：痛痒、局部红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛。血液中嗜酸性细胞增多。（2）重度：支气管痉挛，发绀、呼吸困难、肺部有喘鸣、胸骨下痛、胸部压迫感、脉快、低血压、休克、喉头水肿以至窒息。有的患者易伴有发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。♦护理措施1、轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。2、中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。3、呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿行气管切开。4、循环衰竭给予抗休克治疗。输血反应（过敏反应）♦症状和体征（1）轻度：痛痒、局部红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛。血液中嗜酸性细胞增多。（2）重度：支气管痉挛，发绀、呼吸困难、肺部有喘鸣、胸骨下痛、胸部压迫感、脉快、低血压、休克、喉头水肿以至窒息。有的患者易伴有发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。•血管性水肿：又称巨大荨麻疹，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，可分为获得性和遗传性两种类型。血管性水肿与荨麻疹一样，是龟头对食物、药物或昆虫叮咬所引起的急性过敏反应。输血反应（溶血反应）♦原因：1、输入了异型血。2、输入了变质血。3、RH因子所致溶血。♦症状和体征（1）典型临床表现为输入异型血l0~20ml后病人即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出血。（2）若未能及时有效地纠正休克，则出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，还可发生广泛渗血及凝血障碍而一步引起DIC。（3）迟发性溶血反应：主要属于血管外溶血。常见于Rh血型不合，偶见于其他血型系。在经产妇或有输血史者，输血后数天或周发生原因不明的发热、贫血、黄疸，症状轻微，网织红细胞增多，球形红细胞增多，结体球蛋白降低，可有肝脾肿大，血红蛋白尿少见。输血反应（溶血反应）♦处理措施：1、立即停止输血，并通知医生。2、给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。3、将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验。4、双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小痉挛，保护肾脏。5、碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。6、严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。7、若出现休克症状，应进行抗休克治疗。8、心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。输血反应（溶血反应）•预防1、主要在于加强责任心，加强输血、配血过程中的核查工作，加强采血、保存等管理，若发现血液有溶血及颜色改变应废弃不用。2、应掌握①输入红细胞应与供受双方血浆相容；②输入血浆应与供受双方的红细胞相容的两大原则。尽量采用同型输血3、严格按输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞。输血反应•比较记忆：3种易混淆的输血反应出现症状的时间主要表现基本处理原则发热反应15分钟~2小时寒战、高热，血压一般无变化较轻才减慢输血速度重者停止输血过敏反应数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹严重者休克局限性荨麻疹：先暂停止输血，用抗组胺药物后观察30分钟。反应严重者：立即停止输血溶血反应立即出现或是7~14d沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热；血压下降、休克、少尿和无尿；血红蛋白和溶血性黄疸立即停查对制度（四）手术室查对1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟手术名称、术前用药、术前准备完成情况、术中用药。2、麻醉前，必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前点清所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。5、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。6、术前停顿5分钟，？查对制度•（五）灌肠查对1、操作前必须严格执行“三查七对”制度(即配制灌肠液前查、配制中查、配制后查；对床号、姓名、灌肠液名称、剂量、浓度、时间、用法)。2、配制灌肠液前要检查溶液或药品质量，注意有无变质、有效期和批号。3、灌肠液配制中要查对溶液名称、剂量、浓度和温度。4、灌肠液配制后再次核对确认并在灌肠袋标签上签字。5、进行灌肠操作前核对病人床号、姓名、住院号（必要时），对手术、昏迷、新生儿及儿童必须核对腕带。病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行，并在执行单上签字。（三）值班、交接班制度•交接班内容：1、病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。2、对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。3、各种检查、标本采集的准备。4、常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。5、交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。值班、交接班制度•床边交接班内容：（要求）1、病情；2、专科需特殊观察的内容；3、输液及滴数、穿刺周围有无渗漏、红肿；4、查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；5、检查各种导管是否通畅及有无脱出,观察引流液的颜色性状和量；6、检查敷料包扎、渗出情况；7、床单位是否整洁、干燥；值班、交接班制度•十个不交不接：1、交接班双方工作衣