手卫生规范与安全输液管理

手卫生规范与安全输液管理张洁洗手的必要性•90%的工作需经医务人员的手来完成•国外报导：医院感染80%是由手引起的•国内资料统计：医院感染30%由手传播医院感染的3种主要传播途径接触传播飞沫传播空气传播传染源宿主传播途径洗手可以切断传播途径冰山图-标准预防原理不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断hyhathenowHandHygiene请问大家:有没有人在家会使用六步洗手法来洗手呢?主要包括1、公共场所回来后！（包括：下班后，逛商场超市后，放学后等）2、儿童一起玩耍后！（包括在游乐场、和朋友家小孩玩耍后等）3、入厕前后！4、接触钱币后！5、家里大扫除后！6、做饭前！其他情况：接触宠物后，打喷嚏、咳嗽后，吃饭前，用完电脑后，处理垃圾后等。在什么情况下，我们下班后在家也需要六步洗手呢？暂居菌TransientFlora又称为污染或非种植菌落不能在干燥的皮肤上繁殖通过洗手（机械作用）可以很容易地移除通常在皮肤上的生存时间不长是造成医院感染的主要病原菌真皮暂居菌角质层常居菌ResidentFlora又称为种植菌落，存在与皮肤较深层不易被机械的擦洗清除数量长时间保持稳定人体皮肤的永久居民较少成为院感致病源凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等真皮常居菌角质层医务人员手卫生概述１.病人容易发生医院感染２.自己容易携带病菌、患病３.带给自己的家人、朋友，如果他们免疫力低下时就可能发病.如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20~30％洗手控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济法hyhathenowHandHygiene能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？手卫生——洗手的重要时刻接触病人前后：•握手，抚摸患儿的额头•搀扶病人移动•进行物理疗法•把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊，记录ECG您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？进行清洁/无菌操作的情况：•帮助病人清洁口腔、滴眼药水•清洁创面、伤口换药、皮下注射•静脉插管、导尿管插管•准备食物，配药您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？接触病人的体液：清理创面，换药，皮下注射•插管或拔管•清理尿液、粪便、呕吐物，和操作一些污染物（绷带、餐巾、尿垫），清洁可见的固体污染物（床单、厕所、尿盆、便盆和医疗设备）您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？接触病人环境后：•在病人下床时换床单•调节静脉滴注速度•监测仪报警•扶床把手，依靠床边或床边桌•清洁床边桌您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？手卫生5个重要时刻接触患者周围环境后体液暴露后进行无菌操作前接触患者后接触患者前手卫生设施与方法手卫生设施洗手方法卫生手消毒方法外科洗手方法关于手套洗手卫生手消毒外科洗手方法洗手液+流动水免洗手消毒剂擦洗洗手液+流动水免洗手消毒剂擦洗要求清除大部分的暂驻菌清除所有暂驻菌清除所有暂驻菌和部分常驻菌机制机械作用机械+化学作用机械+化学作用时间洗手液在手部揉搓15s，洗手时间40s七步洗手法15s洗手液+流动水2-5min，院内洗手分型病床旁环境处理车治疗车病房外手消毒剂建议使用区域Handwashing白大褂是首选甩手运动第二医护人员最常使用的错误的干手措施大部分医护的手确实是用白大衣的背部擦干的！！××正确的干手措施√√关于手套有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套•手套种类：1.无菌乳胶手套进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套2.清洁一次性使用乳胶手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套3.一次性使用薄膜手套4.卫生胶手套手卫生的基本要求1、手部指甲长度不应超过指尖。2、手部不应佩戴戒指、不应佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。3、医务人员洗手时，应彻底清洗容易被微生物污染的部位如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。4、医务人员的手未见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。5、医务人员手消毒时，取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。在日常诊疗工作中，医务人员手消毒时应注意以下几点：1.如果手被感染性物质污染以及直接为传染性疾病患者进行检查、治疗、护理或处理传染性患者污染物之后，应先用流动水冲洗，然后使用手消毒剂消毒双手；2.进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手或进行手消毒；戴手套并不能替代洗手或手消毒。3.一次性无菌手套不得重复使用。医务人员手卫生效果监测被检者双手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子，在手指屈面从指跟到指端往返涂抹擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子。而后将棉拭子接触操做者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。手消毒效果应达到哪些要求？(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。(2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。这些实例你会觉得很熟悉•实例1某护士为患者做好处置后，还没来得及洗手手机来电便接起了电话•实例2某护士没能按要求的做到处置一位患者一洗手这些实例你会觉得很熟悉hyhathenowHandHygiene上面实例的发生很大一部分原因是临床护理工作繁忙，工作量大，如何在忙碌的时候做好手卫生呢？工作忙时如何做好手卫生负责病人数量多、工作量特别多的部门，使用速干手消毒剂，具有洗手无可比拟的优势。速干手消毒剂具有作用快速、杀菌效果好、使用方便，可以节约医务人员大量的工作时间，提高工作效率。更重要的是，手卫生使用速干手消毒剂，可以不受水源、水池、场所等限制，尤其是当医务人员的没有受到患者血液、体液等明显污染时，使用速干手消毒剂就可代替洗手。安全输液我国输液治疗现状•输液治疗量大•人力不足•药物治疗复杂性增加•输液器具的使用欠规范•输液安全意识有待提高•行业标准制定滞后、人员培训不到位•全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验•大部分医院输液配制由护士承担选择静脉治疗的考虑：1.选择合适的静脉：能容纳输液量的输入及提供必需的血液稀释2.根据病人治疗方案,疗程有多长3.病人对以前治疗的反应应避免：关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位最佳静脉的条件富有弹性、易于触及、充盈良好完整、有弹性的皮肤支持柔软、直、不易滑动在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细。并满足静脉输液治疗。导管选择的标准影响导管选择的因素不同部位血管的回血流量：手背及前臂静脉1-95ml/min肘部及上臂静脉100-300ml/min锁骨下静脉1000-1500ml/min上腔静脉2000-2500ml/min静脉输液工具的应用时间头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管2-4Hours小于6天1-4Weeks2-4Weeks-1Year2-4Weeks静脉套管针型号的临床选择国际型号国内型号流速临床用途12#76mL/min快速/大剂量输液，常规手术/输血9#50mL/min常规手术/输血，常规成人输液7#33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉5.5#22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液18G20G22G24G套管针与头皮针应用时的区别头皮针留置针消毒范围直径5cm直径8cm选择血管从小到大粗直、血流丰富选择穿刺点血管一侧血管上方进针角度5—15度30度进针速度快慢进血管后停止进针进针少许后退芯送管固定普通胶布无菌透明辅料保留时间2—4小时72小时头皮钢针根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次4h的静脉输液治疗。静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养液、pH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/l的液体药物时，避免使用头皮钢针，已防止发生渗出引起的组织坏疽。避免使用下肢血管进行穿刺头皮钢针可用于患者单次采取血标本PICCCVC注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210%GSPPN4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks2weeks1Year10days600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值123264273725222412weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用导管何时应冲管?•导管置入后立即冲管•每次药物输注前后•多重药物输注间歇•流速变化•持续输液到间歇输液•采血前后用药安全在给予溶质浓度高的药物：（脂肪乳）、血及血制品（各类血细胞、蛋白）应及时给予生理盐水脉冲式冲管需要输注时间较长的药如：（高营养、三升袋），输液期间至少每隔8h用生理盐水脉冲式冲管1次。SAS冲封管生理盐水(S)治疗用药(A)生理盐水(S)确保导管通畅封管法脉冲式+输液治疗的维护和管理穿刺点透明辅料部需要经常更换，对成人和青少年来说每周更换1次辅料附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换P37-39输液治疗的感染控制和护理安全从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞。由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，导致内皮细胞破坏致化学性静脉炎导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素。P47-51输液治疗的感染控制和护理安全静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并发症的发生率尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具使用手套不能代替洗手P4-5静脉输液并发症:21%的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症–62%皮下血肿–27%药物外渗–6%静脉破裂损伤–2%留置管道脱落–2%表浅静脉炎–0.5%静脉渗血–0.5%局部过敏反应皮肤消毒穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒用于穿刺部位皮肤消毒：乙醇、氯已定、络合碘、碘酊对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤避免对新生儿使用碘酊，因对新生儿甲状腺有潜在影响以穿刺点为中心环形消毒，由