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院前急救医疗规范医务科第一节概述一、制定规范的必要性院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。二、规范的基本特征作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。三、规范的定位规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（basiclifesupport，BLS）、进一步生命支持（advancedlifesupport，ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。四、规范确定的救治目的规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。五、治疗原则以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS水平相一致。六、规范的正确使用（一）编排为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。（二）内容规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，就直接跳到护送去医院的步骤。（三）症状叠加当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。（四）注意药物、器械的禁忌症在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。（五）急救药品和器械效果的分类规范中的药品和器械对人体的效果分成为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共4类。Ⅰ类是首选的有效药品和器械；Ⅱa类是可以使用的，有依据证明有效的；Ⅱb类是可以使用的，可能是有效的和无害的；Ⅲ类是不适合使用的，可能是有害的。规范中Ⅰ类或Ⅱa类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属Ⅰ类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属Ⅱa类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属Ⅱb类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属Ⅲ类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属Ⅱb类，高浓度属Ⅲ类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用Ⅰ、Ⅱa类。（六）药物剂量1．为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。2．急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。3．气管内给药剂量加倍时，用0．9%氯化钠5~10ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊3~4次。（七）开放静脉通道危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。（八）执行规范的现场时间由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。（九）急救医生必须掌握的操作技术要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differentialdiagnosis)。因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。第二节院前急救医疗规范的内容一、诊断治疗总表（一）注意事项随车医生接诊的每个伤病员，包括由医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处理。判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。（二）诊断治疗的一般操作程序伤病员判断有无意识（意识存在）（意识丧失）开放气道判断有无呼吸（有呼吸）（无呼吸）立即人工呼吸2次判断有无颈动脉搏动（有搏动）（无搏动）病史、体检、心电图检查初步诊断为何种症状再进入相应项目处理立即CPR心电图（直线）（无脉搏心电活动）（心室颤动）二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏（一）诊断依据体检意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。心电图特征两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。（二）注意事项诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。无低温情况（伤病员体温低于心不甘32℃），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。第一次1mg肾上腺素为Ⅰ类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为Ⅱb类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。(三)操作程序初诊为电-机械分离或心脏停搏继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt肾上腺素1mgiv心电监护肾上腺素1~5mgiv,每3~5min可重复一次,共2~3次;阿托品1mgiv,3min后可重复1次;5%碳酸氢钠40mliv.每次用药后做心电监护和CPR(死亡)开死亡证明书(恢复自主循环)给予相应处理与接收医院急诊科联系护送去医院三、心室颤动（一）心室颤动的诊断依据意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。（二）注意事项在确诊心室颤动后，若无除颤器，应立即胸前区叩击1~2次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药——心电图——心脏除颤——CPR顺序反复进行，直至心电图变化。程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为Ⅰ类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为Ⅱb类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。(三)操作程序初诊为心室颤动(无除颤器)(有除颤器)胸前区叩击连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动)(恢复自主循环)继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道肾上腺素1mgiv心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J)肾上腺素1~5mgiv,每3~5min重复1次,共2~3次;利多卡因50mgiv,3~5min后可重复1次;25%硫酸镁40mliv.每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR(死亡)开死亡证明书按相应项目处理四、复苏后监护（一）概念复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。（二）注意事项复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。维持中枢神经系统功能是很重要的措施，如头部降温、防止抽搐、头部抬高30°；颈部不可侧弯，以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。心室颤动、室性心动