产前检查中超声标准化的问题合肥

1产前检查中超声标准化的问题复旦大学超声医学和工程研究所复旦大学肿瘤医院常才2产科超声检查途径•经腹部超声检查：中晚期妊娠的主要超声检查途径。早期妊娠时常用的检查途径。•经阴道超声检查：可以应用在早期妊娠检查中，较腹部超声早5～7天观察胚胎的超声征象3超声检查的新技术•三维超声•多普勒超声•彩色超声•二维超声4检查技术的选择•B超：是最为普及的超声检查方法，为其他检查方法的基础，可以满足临床上绝大多数超声检查的需要。主要用来观察组织器官的形态并测量大小。•彩色超声：建立在B超基础上的一种检查技术，可以显示组织器官内的血管分布情况并测量血流信息•三维超声：形象的立体化图像，使得超声图像观察不再神秘，便于超声检查在临床医生中普及。同样是建立在B超基础上，可以解决B超声不能观察的平面（如宫腔、胎儿面部）56789101112讨论•对于超声而言，目前产前诊断中的名称是什么–产前筛查？–产前诊断？•如何定义和理解13胎儿畸形检查所面临的问题•胎儿畸形检查的要求：到达的目的不同，可能报告的内容不同。如何到达产前筛查和产前诊断？各级医院如何完成产前筛查？•筛查内容：如何制订超声筛查的项目。•仪器的选择•手法的掌握14产科超声检查指南•产科超声检查可分为①早期妊娠超声检查；②中、晚期妊娠常规超声检查；③中、晚期妊娠系统胎儿超声检查；④针对性（特定目的）超声检查。要明确指出产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，妊娠18—24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。执行下述标准可以最大限度地检出胎儿畸形。中华医学会超声医学分会2004年2月15检查项目1、头颈部：颅骨环、脑中线、透明隔腔、侧脑室、脉络丛、小脑、小脑延髓池、颈项部皮肤皱褶厚度（中孕早期）、口唇2、胸部：心脏【四腔心，位置（依据超声心动图检查适应证选择超声心动图检查）】、肺3、腹部：胃、肾脏、膀胱、脐带（血管数目、与腹部连接、脐动脉S/D）4、脊柱5、股骨长（必要时加测肱骨长）针对性检查对胎儿、孕妇特殊问题要进行针对性检查，如测量透明带，评估羊水、胎盘、宫颈、胎儿状态、脐动脉S/D、疑点复查等，针对性检查应在先前系统胎儿超声检查基础上进行。超声诊断报告超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。中华医学会超声医学分会2004年2月16检查的内容•根据产前诊断规定，超声检查的内容决定了检查的范围和难易程度。各级医院是否要根据自己的具体情况来决定筛查内容，还是根据筛查内容决定自己的培养计划……这些是目前我国开展产前检查的所面临的一个问题。17超声筛查的分级问题•常规超声筛查还是常规超声检查–胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等–胎盘和羊水的评价–胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）18超声筛查的分级问题•产前筛查超声–胎儿各脏器系统的显示和观察–胎儿各组织结构的评估–胎儿大小的评价–胎盘羊水的评价19超声可观察指标•6-9周•子宫大小•妊娠囊部位•妊娠囊数量•妊娠囊大小•卵黄囊•胚胎/胎儿大小•月经年龄•心脏活动•心率•滋养层反应•任何子宫肿块•任何附件肿块•黄体（存在/不存在）•10-14周•胎盘部位•羊水量•胎儿头臀长•月经年龄•胎动或心脏活动•任何大体畸形•颈项透明层•鼻骨（存在/缺失）•静脉导管血流•宫颈内口宽度•宫颈长度•任何子宫肿块•任何附件肿块20超声可观察指标•16-24周•胎盘•羊水•脐带•宫颈•子宫下段•肌层•附件•颈项软组织厚度•小脑横径•后颅窝深度•侧脑室体部宽度•大脑半球距•侧脑室体部宽度与大脑半球内距比值•眶横径•眶内距•双眶距•双顶径•枕额径•头围•腹围•股骨长度•肱骨长度•足底长度•胎动和心脏活动•静脉导管血流速度波形•孕妇双侧子宫动脉多普勒21超声可观察指标•35-40周•胎盘•羊水•脐带•宫颈•子宫下段•肌层•附件•双顶径•枕额径•头围•腹围•股骨长度•股骨远端骨骺•生物物理评分/改良的生物物理评分（AFI和VAST）•动脉彩色多普勒（脐动脉，大脑中动脉，降主动脉及孕妇双侧子宫动脉）•静脉彩色多普勒（脐静脉，下腔静脉和静脉导管）22超声在胎儿畸形诊断中的应用•根据PABoyd等报道（Oxfordcongenitalanomalyregister）57258妊娠中309（0.5％）畸形。其中引产后尸体解剖的132例。产前均经过超声检查诊断。72％产后尸体解剖结果和超声检查完全一致。27％通过尸体解剖发现产前超声漏诊的胎儿畸形。提示，超声检查是发现胎儿畸形的重要方法。23超声筛查的分级问题•常规超声筛查还是常规超声检查–胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等–胎盘和羊水的评价–胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）24超声筛查的分级问题•产前筛查超声–胎儿各脏器系统的显示和观察–胎儿各组织结构的评估–胎儿大小的评价–胎盘羊水的评价25胎儿畸形筛选超声检查报告单姓名：年龄：岁门诊号（住院号）：超声号：末次月经（YYMMDD）：预产期（YYMMDD）：超声预产期（YYMMDD）：孕周：周生长径线：双顶径mm胎心胎动：有无头围mm腹围mm股骨长度mm肱骨长度mm解剖结构侧脑室后角：左mm右mm后颅窝池深mm小脑横径mm下颌骨长度mm颈项软组织厚度mm头颅光环：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注眼眶：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注口唇：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注四腔心：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注左室流出道：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注右室流出道：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注胸腔：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注脊柱：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注腹壁：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注胃泡：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注肠管：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双肾：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注膀胱：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双侧股骨：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双侧胫腓骨：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双侧肱骨：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双侧尺桡骨：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双踝：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注双腕：见因透声或胎位等因素无法显示描写见备注其他胎儿方位胎盘方位胎盘厚度mm胎盘成熟度脐血管羊水平段mm羊水指数mm备注及诊断超声检查者签名：超声检查日期下列为建议产前超声检查的指南，报告由5部分组成•第一部分（PartI）：检查分类•第二部分（PartII）：文档•第三部分（PartIII）：设备规格•第四部分（PartIV）：胎儿安全•第五部分（PartV）：质量控制和改进，安全，预防感染和病人教育关怀26美国产前超声诊断指南ModifiedfromGuidelinefortheantepartumobstetricalultrasoundexamination.JUltrasoundMed22:116,2003.•指南的临床部分（检查说明和设备规格）由美国医学超声机构（AIUM）、美国放射学院（ACR）和美国妇产科学院（ACOG）通力合作完成，推荐内容包括住院医师的必备条件、完成报告的程序和质量控制，适用于各种产科超声机构和个人操作部门。27美国产前超声诊断指南•超声工作者在产科超声检查的实际中对指南改进和修订起到重要作用。胎儿超声检查仅仅应用在有临床明确需求时，采用最低程度的超声照射，完成必须的超声诊断。简单检查（Limitedexamination）应用在产科急诊或简单目的，如仅仅评估胚或胎心脏活动、胎位、羊水量。简单随访检查（Limitedfollow-upexamination）适用于胎儿大小的反复评估、胎儿生长情况评估或全面超声检查（Completeexamination）胎儿畸形诊断后的随访。28美国产前超声诊断指南•指南是妊娠早期、中期和晚期标准超声检查（Standardsonographicexamination）的重要指标，详细地胎儿解剖学检查在某些情况下是必须的，如标准超声检查发现或怀疑胎儿畸形、胎儿发育异常的高危情况下。在某些情况下，需要特殊超声检查（Specializedexamination）。•超声检查不可能发现所有的胎儿先天性结构畸形。严格按照该指南操作可以最大程度上发现胎儿畸形。29美国产前超声诊断指南A早期妊娠超声检查指证•在大多数情况下，早期妊娠时的超声检查对临床是有益的，早期妊娠超声检查的指证包括（不仅限这些）•a证实宫内妊娠的存在•b可疑异位妊娠超声评价•c鉴别阴道出血的原因•d下腹部疼痛的评估•e估计妊娠（月经）龄•f多胎妊娠的诊断•g观察和证实心脏活动•h超声监视下早期妊娠取绒毛、胚胎移植、宫内节育器定位和取出。•I盆腔肿块或/和子宫畸形超声评价•J可疑葡萄胎的超声观察•注明•简单超声检查主要用于评价胚胎生长情况（intervalgrowth）、羊水量、宫颈和胎儿心脏搏动存在与否。30第一部分超声检查的分类美国产前超声诊断指南2图像参数•全面评述•早期妊娠超声检查的途径包括经腹壁和经阴道超声检查，但经腹壁超声检查不能明确时，应随时采用经阴道或经会阴超声检查。31美国产前超声诊断指南a了解妊娠在子宫和附件的位置。•如果发现妊娠囊，应记录其位置。观察妊娠囊内卵黄囊或胚胎是否存在，尽可能测量头臀长（crown-rumpleghth）。•注明–头臀长比妊娠囊直径预测孕龄更加准确，但当没有发现胚胎时应该记录平均妊娠囊直径。–如果妊娠囊内未发现胚胎或卵黄囊，根据妊娠囊推断早孕时应该小心，异位妊娠时子宫腔内积液形成的“假孕囊”需要鉴别。32b记录胎儿心脏活动是否存在•经阴道超声检查时，当胚胎长度≥5mm时应该可以发现胎儿心脏的活动。如果胚胎长度≥5mm仍没有发现胎儿心脏活动，应该增加一次超声检查，随访胎儿心脏活动情况。33C记录胚胎数目•多胎妊娠时，超声应该观察和记录羊膜（Amnionicity）和绒毛膜(Chorionocity)34D子宫、附件和子宫直肠窝（Cul-de-sac）观察–子宫肌瘤和附件肿块是否存在，如存在肌瘤其位置、大小，子宫直肠窝检查主要观察是否存在积液。B．中期和晚期妊娠超声检查•1.指证•中晚期妊娠超声检查具有较大的帮助，检查指证如下（不仅限这些，adaptedfromNationalInstitutesofHealth.DiagnosticUltrasoundImaginginPregnancy:ReportofaConsensus.NIHPublication84-667.Washington,DC:USGovernmentPrintingOffice;1984）•a妊娠龄评估•b胎儿生长评估•c阴道出血•d腹部和/或盆腔疼痛•e宫颈机能不去•f判断胎位•g发现多胎妊娠•h引导羊膜腔穿刺•I明显子宫大小和停经时间的不符合•J盆腔肿块•K怀疑葡萄胎•L指导宫颈环扎位置•m怀疑异位妊娠•n怀疑胚胎死亡•o怀疑子宫畸形•p评价胎儿宫内安全状况•q怀疑羊水量异常•r怀疑胎盘早剥•s指导胎位外倒转术•t胎膜早破和/或早产•u生物化学指标的异常•v已发现胎儿异常的随访•w前置胎盘位置的随访和评价•x有先天性畸形分娩史者•y没有在产前中心及时登记胎儿状况的评估•在某些特定情况下，需要进行胎儿详细解剖学超声评估。•标准胎儿检查图像参数35a记录胎儿心脏活动情况、胎儿数目和胎位•记录胎儿心脏活动情况包括胎儿心率和心律的异常•多胎妊娠时需要记录羊膜和绒毛膜情况，并比较胎儿大小、估计每个羊膜囊羊水量（增加、减少或正常），如可能应该了解胎儿性别。36b定量或半定量计算羊水量•尽管有经验的检查者定量估计羊水量较为准确，但半定量的计算羊水量仍然具有一定的价值（如：羊水指数、最大羊水池深度、羊水池2经线测量）37美国产前超声诊断指南c观察胎盘•位置