医疗核心工作制度

医院医疗核心工作制度目录预期目的医疗实践的特征：危机四伏医疗制度与实践之间的关联强化制度意识一、预期目的认识重要性——自觉学习、自觉遵守领会精神、读懂内涵主动履行、正确执行二、医疗实践的特征医疗属于高危行业危险性超过航空业医疗主体“脚踏两只船”——医院和法院医疗产品极其特殊——生与死、健康与伤残医疗实践的复杂性——多因素主导结果,多环节影响结果,测不准原理”干扰结果危机四伏常见的概念：医疗纠纷：医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。医疗差错：在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。二者区别：医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，如残废、伤残、组织器官损伤导致功能障碍，对于没有达到事故程度的医疗过失，均应认定为医疗差错。换言之，医疗差错与医疗事故的特征基本相同，两者之者的唯一不同是损害后果程度上的差异。常见医疗过失分类过失类别02-03年03-04年04-05年％％％手术①39.1①36.7②31.1基本操作②26.2③14.9③15.9误(漏)诊、误治③17.9②26.5①35.7护理7.47.97.4异物3.12.70器械1.631.3其他4.78.38.6合计100100100风险责任人员分析职务发生过失人次%★医师193777.9护理1887.6医技1445.8麻醉师381.5其他1807.2合计2487100高风险人群分析年龄新生儿1--1920--2930--3940--4950--5960以上合计例数541102832133563228372175%2.55.113.09.816.414.838.5100注：最小年龄新生儿,最大年龄92岁医疗风险是什么？医疗行为的差错或过失医学本身存在暗区和灰区，医疗结果有相当不确定性或意外对医疗过程与结果的认识差异或误解医疗差错与过失二类系统性——管理解决个体性——修养解决三层面道德面行为面技术面三、制度与医疗实践的关联制度是什么？制度给医疗实践带来什么？制度是什么？交通规则路线图和路标红绿灯防护挡板制度带给医疗实践的是什么？科学化——系统科学、管理科学规范化——有序、安全、高效、低耗效益最大化——有利于实现“双赢”医疗核心制度首诊负责制度病例讨论会诊制度病历处方书写医嘱制度业务学习制度分级护理制度危重患者抢救制度手术分级管理与重大手术报告审批制度临床用血审核制度交接班制度查房制度病人知情告知制度新增医疗核心制度医疗质量管理制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度临床用血管理制度特殊诊治告知制度意义？医疗实践智慧的积累与结晶对医、患双方的保护规避和降低风险的线路图防范行为差错与过失的警示灯与防护墙首诊负责制首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。首诊负责制诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗并开具院内转会诊单，需转外院的患者须经业务院长或行政总值班批准。对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例所做的讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。危重病例讨论是指针对病情危重的病人诊治，特别是抢救方案的讨论，具体要求参照疑难病例讨论。术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术审批的病例必须有术前讨论记录。死亡病例讨论是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。会诊制度会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其它医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊分临床会诊、麻醉会诊和输血会诊，而麻醉会诊、输血会诊另见“麻醉科工作制度”、“输血科工作制度”。凡会诊均需书写会诊记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊制度申清会诊记录应当有主治及以上医师签字同意。各医院或科室可以根据实际工作情况，确定有资格和能力的会诊医师。经治医师应做好会诊前的准备工作，会诊时应当在场；与会诊医师共同参与会诊工作。院内会诊：应邀会诊医师一般应在24小时内完成。急会诊应在会诊申请记录的左上角注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟，应邀会诊医师应及时赶赴会诊科室。病历书写基本规范与管理制度一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《病历书写规范》执行。病历书写基本规范与管理制度住院病历书写质量考核制度住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把好环节质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、科二级考核制度。一、临床科室各级医师要对病历书写质量层层把关，科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果记录登记在册，定期汇报。住院病历书写质量考核制度二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点检查病历书写的及时性、完整性、知情告之制度执行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，检查结果在科主任例会或院周会上予以通报。考核结果与科室、个人绩效工资挂钩。医嘱制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱。二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并直接书写在“医嘱单”上。三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱制度四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有可疑之处，应立即报告医师。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。特别护理(一)1.2.3.(二)1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。一级护理(一)1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.(二)1.2.3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护4.5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉(一)1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定2.3.(二)1.2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～23.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器三级护理(一)1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.3.(二)1.2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。临床用血审核制度一、输血申请(一)申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库备血。(二)决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在《输血治疗同意书》或《知情书》上签字。《输血治疗同意书》或《知情书》入病历。无委托人签字的无自主意识患者