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医院工作制度与人员岗位职责（卫生部2011年版）前言为适应医药卫生体制改革新形势，促进全省医疗卫生事业健康发展，按照卫生部、省卫生厅有关要求，我们将《医院工作制度》、《人员岗位职责》和新近颁布的《标准》、《规范》等汇编成册，供医疗机构学习贯彻。本书共收录医院工作制度138项，人员岗位职责l07项，标准、规范等l9项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较系统地反映了近年来我国医院管理的新理念、新进展、新规定，适用于各级各类医疗机构推进标准化、规范化、精细化管理，特别对加快公立医院改革，提高医院管理水平，保证医疗质量安全，更好地服务于“健康上杭”建设，具有积极的意义。由于时间仓促，遗漏和舛错之处在所难免，请提出宝贵意见。编者二〇一一年五月目录上篇医院工作制度第一章医院管理工作制度………………………………………………………………………………8一、医院领导干部深入科室制度……………………………………………………………………8二、会议制度…………………………………………………………………………………………8三、请示报告制度……………………………………………………………………………………9四、医院总值班制度…………………………………………………………………………………9五、卫生工作制度……………………………………………………………………………………9六、病历管理制度……………………………………………………………………………………10七、医院统计制度……………………………………………………………………………………10八、医学图书馆／室管理制度………………………………………………………………………10九、进修工作管理制度………………………………………………………………………………11十、患者入院、出院工作管理制度…………………………………………………………………l1十一、住院处工作制度………………………………………………………………………………l2十二、探视、陪伴制度………………………………………………………………………………l2十三、挂号工作制度…………………………………………………………………………………l3十四、医院职工上岗前教育制度……………………………………………………………………l3十五、在岗职工规范化培训制度(试行)……………………………………………………………13十六、社会监督制度…………………………………………………………………………………l3十七、医德教育和医德考核制度……………………………………………………………………l4十八、逐级技术指导制度……………………………………………………………………………l4十九、档案管理制度(试行)…………………………………………………………………………l4二十、信息部门管理制度(试行)……………………………………………………………………l4二十一、制度、操作常规变更批准制度(试行)……………………………………………………l5二十二、卫生技术人力资源管理制度(试行)………………………………………………………16二十三、医院标识管理制度(试行)…………………………………………………………………16二十四、消防与安全管理制度(试行)………………………………………………………………16二十五、投诉处理管理制度(试行)…………………………………………………………………17二十六、医院信息公示制度(试行)…………………………………………………………………17二十七、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行)………………………………17二十八、患者知情同意告知制度(试行)……………………………………………………………17二十九、医师外出会诊管理制度(试行)……………………………………………………………18三十、医院院务公开制度(试行)……………………………………………………………………19三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度…………………………………………………19三十二、医院应急管理制度(试行)…………………………………………………………………19三十三、医疗保险管理制度…………………………………………………………………………20三十四、医学装备管理制度…………………………………………………………………………20第二章临床部门工作制度………………………………………………………………………………20三十五、急诊工作制度………………………………………………………………………………21三十六、抢救室工作制度……………………………………………………………………………21三十七、急诊观察室制度……………………………………………………………………………21三十八、门诊工作制度………………………………………………………………………………22三十九、处方制度……………………………………………………………………………………22四十、病历书写制度…………………………………………………………………………………23四十一、查房制度……………………………………………………………………………………24四十二、医嘱制度……………………………………………………………………………………25四十三、医疗质量管理制度…………………………………………………………………………26四十四、查对制度……………………………………………………………………………………26四十五、会诊制度·…………………………………………………………………………………30四十六、转院、转科制度……………………………………………………………………………30四十七、病例讨论制度………………………………………………………………………………30四十八、值班与交接班制度…………………………………………………………………………31四十九、手术室管理制度……………………………………………………………………………32五十、围手术期管理制度(试行)……………………………………………………………………32五十一、麻醉科工作制度……………………………………………………………………………34五十二、麻醉恢复室管理制度(试行)………………………………………………………………34五十三、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行)………………………………………………34五十四、医疗技术管理制度(试行)…………………………………………………………………35五十五、患者评估管理制度(试行)…………………………………………………………………35五十六、手术(有创操作)分级管理制度(试行)……………………………………………………35五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)……………………………36五十八、首诊负责制(试行)…………………………………………………………………………37五十九、约束器具使用制度(试行)…………………………………………………………………37六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)…………………………………………………………38六十一、血液净化室工作制度(试行)………………………………………………………………38六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)………………………………………………38六十三、预防保健科工作制度………………………………………………………………………40六十四、中医科工作制度……………………………………………………………………………40六十五、重症医学科(ICU)管理制度(试行)………………………………………………………41六十六、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度(试行)…………………………………42六十七、重症医学科(ICU)的收治范围(试行)……………………………………………………42第三章护理工作制度……………………………………………………………………………………42六十八、护理部工作制度(试行)……………………………………………………………………42六十九、病房管理制度(试行)………………………………………………………………………43七十、分级护理制度(试行)…………………………………………………………………………43七十一、病房药品管理制度(试行)…………………………………………………………………44七十二、皮肤压力伤登记报告制度(试行)…………………………………………………………45七十三、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行)…………………………45七十四、注射室工作制度(试行)……………………………………………………………………46七十五、治疗室工作制度(试行)……………………………………………………………………46七十六、换药室工作制度(试行)……………………………………………………………………46七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行)………………………………………46七十八、特殊护理单元管理制度(试行)……………………………………………………………47第四章医院感染工作制度………………………………………………………………………………50七十九、医院感染管理制度(试行)…………………………………………………………………50八十、医院感染监测管理制度(试行)………………………………………………………………50八十一、医院感染的消毒隔离制度(试行)…………………………………………………………51八十二、消毒器械管理制度（试行)………………………………………………………………51八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)………………………………………………52八十四、医疗废物管理制度…………………………………………………………………………52八十五、医院感染的分级防护管理制度(试行)……………………………………………………53八十六、预防重点部位医院感染的制度(试行)……………………………………………………53八十七、手卫生与监管制度(试行)…………………………………………………………………54八十八、医院感染管理委员会工作制度(试行)……………………………………………………55第五章药事部门工作制度………………………………………………………………………………55八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行)……………………………………………………55九十、临床用药管理制度(试行)……………………………………………………………………56九十一、药剂科工作制度(试行)……………………………………………………………………57九十二、调剂室工作制度(试行)……………………………………………………………………57九十三、制剂室工作制度(试行)……………………………………………………………………58九十四、静脉用药配制中心(室)工作制度(试行)…………………………………………………58九十五、临床药师工作制度(试行)…………………………………………………………………59九十六、药房值班工作制度(试行)…………………………………………………………………59九十七、药库工作制度(试行)………………………………………………………………………60九十八、药品采购工作制度(试行)…………………………………………………………………60九十九、药品验收和保管制度(试行)………………………………………………………………61一〇〇、住院患者自备药品制度(试行)……………………………………………………………61一〇一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行)………………………………………………61一〇二、第二类精神药品管理规定(试行)…………………………………………………………63一〇三、药品不良反应监测报告制度(试行)………………………………………………………63一〇四、用药错误监测报告制度(试行)……………………………………………………………63一〇五、药品收回制度(试