颈部动脉超声筛查规范(卫生厅)

卫生部办公厅文件卫办医政发（2009）164号卫生部办公厅关于印发《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为降低脑卒中的发病率和死亡率，建立健全全国统一、规范的脑卒中筛查与防控网络体系，提高医疗质量，保证医疗安全，更好地维护患者的健康权益，我部组织专家研究制定了《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。二OO九年十月十三日缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）第一部分缺血性脑卒中筛查规范第二部分缺血性脑卒中的干预原则第三部分颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范第一部分缺血性脑卒中筛查规范一、缺血性脑卒中筛查一般要求（一）缺血性脑卒中相关危险因素（二）筛查内容（三）筛查流程二、超声筛查（一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查。（二）经颅多普勒超声（TCD）常规筛查。（一）颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查。1.目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。（1）评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。（2）评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致的血管结构及血流动力学变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。（3）评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。（4）超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。（5）评价锁骨下动脉窃血综合征。（6）评价颈部血管的先天性发育不良。2、适应证1)正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；2)对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；3)对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；4)对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。5)对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；6)对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；7)对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；3、禁忌证和局限性颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在一定的局限性:1)重症脑血管病；2)不合作患者及不能耐受检查者；3)颈部术后伤口敷料等影响超声检测。4、仪器设备彩色多普勒超声仪。常规采用5～12MHz线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用2～5MHz凸阵探头或5～8MHz小凸阵探头或2～3.5MHz扇形（相控阵）探头。术中超声采用5～10MHz或更高频率的线阵探头。5、检查前准备颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。6、检查技术及诊断标准1)颈动脉超声检查步骤：正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查：①采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。②观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内－中膜厚度（IMT）。③纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方1～1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。④采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉血流充盈状态。⑤采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉。（表1）表1颈内、外动脉的鉴别颈内动脉颈外动脉内径较粗较细解剖特征无分支多个分支检测位置后外侧前内侧频谱形态低阻力型高阻力型颞浅动脉叩击试验无变化传导震颤性血流波形2)椎动脉的超声检查步骤①椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2～C6）血管直径。②以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1～V3全程血流充盈状态及走形。③以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速。3)锁骨下动脉的超声检查步骤①以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。②以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。③以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口位置的关系。4)颈动脉狭窄诊断标准①IMT及斑块的界定颈动脉内-中膜厚度≥1.0mm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度≥1.5mm定义为斑块。②斑块的评价——根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。——根据斑块形态学特征：规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部血流充盈缺损，形成“火山口”征。目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准（表2）表2颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号美国放射学会专家组二维和多普勒超声诊断ICA狭窄标准狭窄程度主要参数次要参数PSVICA（cm/s）斑块评估*PSVICA/PSVCCAEDVICA（cm/s）正常＜125无＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近闭塞＞230≥50％＞4.0＞100接近闭塞高、低或探测不到可见不定不定完全闭塞探测不到可见斑块，探查不到管腔无无注：*斑块评估：用二维和彩色多普勒图像测量直径狭窄率；PSVICA：颈内动脉收缩期峰值流速；EDVICA：颈内动脉舒张末期流速；PSVICA/PSVCCA：颈内动脉与颈总动脉收缩峰值流速比5）常见颈部动脉狭窄和闭塞性病变①颈内动脉狭窄、闭塞检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性；采用灰阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段（通常距狭窄段3～4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值。同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。②椎动脉狭窄和闭塞狭窄程度分类：椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为参考标准：表3椎动脉起始段狭窄评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎间隙段正常或＜50%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号③锁骨下动脉狭窄和闭塞狭窄与窃血程度分类：A:狭窄小于50%局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间相对延长，收缩峰出现小切迹频谱特征，为隐匿型窃血（Ⅰ级窃血）。B:狭窄50%～69%狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或收缩期逆转的低速血流信号，出现不典型振荡型血流频谱，为部分型窃血（Ⅱ级窃血）。健侧椎动脉血流速度相对升高。C:狭窄70%～99%一般情况下狭窄程度＜90%时，狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型血流频谱，同样可以确定为部分型窃血。当狭窄≥90%时，患侧椎动脉以逆转的正向血流信号为主，舒张期负向血流信号微弱，接近完全型窃血。D:锁骨下动脉闭塞或狭窄＞90%（开口处）血管腔内充填均质或不均质回声斑块或血栓，观察不到清晰的血流信号或血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血流方向完全逆转，为完全型窃血（Ⅲ级窃血）。7、操作注意事项注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度≤60o，注意重度狭窄与闭塞的鉴别。对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变，可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。8、报告基本内容和要求应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下：超声描述：常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量（如内-中膜厚度、斑块等）、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环情况）及相关信息。超声诊断：包括定位、定性、定量（狭窄程度）、诊断结论。（二）经颅多普勒超声（TCD）常规筛查（5）锁骨下动脉窃血综合征①双侧椎动脉流速不对称，患侧椎动脉流速低于健侧。②双侧椎动脉血流频谱不对称。患侧椎动脉出现收缩期切迹（隐匿型窃血，Ⅰ级）；患侧椎动脉血流方向部分逆转，血流频谱呈现双向“振荡型”改变（部分型窃血，Ⅱ级）；患侧椎动脉血流方向完全逆转，频谱呈单向“脉冲型”改变（完全型窃血，Ⅲ级）。③健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速高低一致。④患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血流频谱特征，呈相对低搏动性血流特征。⑤患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测不到，远段流速减低伴低搏动性改变（锁骨下动脉闭塞）。⑥隐匿型锁骨下动脉窃血患者经束臂试验（患侧上肢袖带加压试验前后，椎动脉血流方向出现部分逆转改变）可证实窃血改变，称束臂试验阳性。（7）锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞时窃血程度和路径的诊断标准根据锁骨下动脉狭窄同侧VA血流频谱和方向的改变，锁骨下动脉窃血程度可划分为：①I级窃血（VA收缩期有切迹）；②II级窃血（VA双向血流即收缩期逆转舒张期正常）；③III级窃血或完全型窃血（椎动脉血流完全逆转）。改变不明显时可行束臂试验。