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○滝川地区広域消防事務組合安全衛生規程別記第１号様式（第27条関係）安全巡視点検記録表所属巡視日時平成年月日自時分至時分巡視者巡視場所施設区分点検結果の評価見直し・改善を要する内容改善措置及び所要経費改善措置年月日備考良好不良※備考欄には、改善等ができない場合の理由、措置等について記載する。別記第２号様式（第28条関係)衛生巡視点検記録表（施設平成年月日巡視）項目基準現況評価事務室の環境管理空気環境気積10㎡/人以上とすること｡窓その他の開口部開放面積が床面積の1/20以上環境基準室内空気の一酸化炭素50ppm以下とする｡二酸化炭素0.5%以下とする｡温度10度以下とする｡暖房等の措置を行う冷房実施のとき外気温との差を7度以内とする燃焼器具室等の換気排気筒､換気扇等の設置する器具の点検異常の有無の日常点検を行う室内空気の環境基準一酸化炭素50ppm以下とする｡二酸化炭素0.5%以下とする｡採光・照明照度普通の作業150ﾙｸｽ以上とする採光・照明の方法①明暗の対照を少なくする(局所照明と全体照明を併用)②まぶしさをなくする照明設備の点検6月以内ごとに1回以上点検する騒音・振動の防止隔壁等伝ぱ防止の措置をする飲用水・飲料十分に供給するようにする清潔給水水質基準水道法第4条の規定に適合する給水せんにおける残留塩素通常遊離残留塩素0.1ppm以上結合残留塩素0.4ppm以上汚染等の場合遊離残留塩素0.2ppm以上結合残留塩素1.5ppm以上排水設備漏出防止のため補修及び掃除する清掃及びねずみ､こん虫等の防除6月以内ごとに1回以上行う廃棄物一定の場所に廃棄すること便所区分男子用と女子用に分けること男子用大便所60人以内ごとに1個以上とする男子用小便所30人以内ごとに1個以上とする女子用便所20人以内ごとに1個以上とする手洗い設備流出する清浄な水を十分に供給する洗面洗面設備を設ける被服汚染作業更衣設備を設ける休業被服湿潤作業乾燥設備･更衣設備を設ける休憩休憩の設備を設けるよう努める夜間の睡眠、仮眠睡眠又は仮眠の設備を設ける50人以上または女子30人以上休養室又は休養所を設ける救急用具等救急用具､材料を備え清潔に保つ（施設平成年月日巡視）項目基準現況評価寝室等面積１人につき２．５㎡以上一室の居住人員１６人以下木造の床の高さ４５㎝以上床の状態寝台を設けない場合畳敷きとすること。天井⒈小屋組みを露出しない構造とすること｡⒉高さ2.1m以上｡収納設備⒈各室に寝具等の適当な収納設備を設けること｡(寝台を設けた場合には､収納設備は除外)⒉私有の見廻品収納設備は､個人別とすること｡窓⒈室面積の1/7以上の有効採光面積を有する窓を設けること｡⒉外窓には､雨戸､障子又はｶﾞﾗｽ戸及び窓掛を設けること｡⒊寝室と廊下との間は､戸､障子､壁等で区画し､廊下の外部には､雨戸､障子又はｶﾞﾗｽ戸を設けること｡照明4㎡につき10燭光以上の灯火を設けること｡防蚊防寒⒈防蚊のため､適当な措置を講ずること｡⒉防寒のため､適当な採暖の設備を設けること｡寝台寝具⒈各人専用の寝具を備えること｡⒉布団のえり部及びまくらを覆うための白布ならびに敷布を備え､常に清潔にすること｡⒊労働者は､1､2のものにつき､清潔に努力し､使用者の清潔保持に協力すること｡寝室等その他⒈就眠時間を異にする2組以上の労働者を同一の寝室に寄宿させないこと｡(交替の際睡眠を妨げないよう適当な方法を講じた場合を除く｡)⒉昼間に睡眠を必要とする場合には､暗幕その他の適当な設備を設けること｡⒊寝室の居住者の氏名定員を入口に掲示すること｡⒋他の者と同室させることが不適当とされる伝染性疾病その他の疾病罹患者と他の者を同室させないこと｡⒌伝染病罹患者の使用した寝具その他のもの及び寝室は､伝染病予防法施行規則第5条の規定による消毒後でなければ他の者に使用させないこと｡食堂炊事場食堂の設置常時30人以上の労働者を寄宿させるものには､食堂を設けること｡設置上の要件照明換気十分であること。食器炊事用器具⒈しばしば消毒すること｡⒉清潔に保管する設備を設けること｡こん虫ねずみ等の害の防止はえその他の昆虫､ねずみ等の害を防ぐための措置を講ずること｡食卓いす⒈食卓を設けること｡⒉いすを設けること｡(座食の場合を除く｡)暖房食堂には､寒冷時に適当な採暖の設備を設けること｡床炊事場の床は､洗浄及び排水に便利な構造とすること飲用水等飲用水､炊事用水は地方公共団体の水道から供給されるものであること｡敷地の衛生汚水､汚物は､寝室､食堂､炊事場から隔離された一定の場所において露出しないようにすること｡浴場設置適当な浴場を設けること｡設置上の要件⒈脱衣場､浴室を男女別とすること｡⒉浴室には清浄な水又は上り湯の設備を設けること⒊浴場を適当な温度及び量に保つこと等清潔保持のため､必要な措置を講ずること｡便所距離寝室､食堂､炊事場から適当な距離に設けること｡男女別区別すること｡便房の数寄宿する労働者の数が100人以下の場合､15人又はその端数ごとに1個とすること｡手洗い設備演出する水による設備を設けること｡その他⒈常に清潔を保持するため必要な措置を講ずること⒉下水道法第2条第7号に規定する処理区域内では水洗便所とすること｡⒊排出汚物を下水道法第2条第5号に規定する終末処理場を有する公共下水道以外に放流しようとする場合には衛生上支障がない構造のし尿浄化槽を儲けること｡⒋共同の手拭を備えてはならないこと｡洗面所洗濯場物干場⒈寄宿する労働者の数に応じ､適当かつ十分なものを設けること｡⒉伝染性眼疾患罹患者と他の者とが用いる洗面器とを区別すること｡⒊洗面所には共同の手拭を備えてはならないこと｡休養室常時50人以上の労働者を寄宿させる場合には､寝台その他のが床しうる設備を有するものを設けること別記第３号様式（第33条関係)消防資機材点検記録表※⒈評価基準（◎印は良好、○印は普通、△印は一部改善及び×印は使用不能）としてそれぞれ表にする。⒉備考欄には、改善等ができない場合の理由、措置等について記載する。所属点検日時平成年月日自時分至時分点検者立合者資機材名数量点検評価項目改善を要する内容措置方法所要経費改善の有無備考外観機能構造総合別記第４号様式（第48条の２関係）定期健康診断個人票滝川地区広域消防事務組合(ふりがな)氏名（）性別生年月日職名男・女昭和年月日消防吏員・事務吏員実施年度平成年度平成年度平成年度平成年度平成年度所属年齢歳歳歳歳歳健診年月日年月日年月日年月日年月日年月日既往症自覚症状身長㎝㎝㎝㎝㎝体重㎏㎏㎏㎏㎏ＢＭＩ視力右()()()()()左()()()()()聴力(ｵｰｼﾞｵ)右1000㎐4000㎐1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり左1000㎐4000㎐1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり1.所見なし2.所見あり胸部エックス線検査間接（フィルム番号）（№）（№）（№）（№）（№）血圧(mmHｇ)／／／／／貧血検査血色素数(ｇ/㎗)赤血球数(万/㎜3)肝機能検査ＧＯＴ(IU/ℓ)ＧＰＴ(IU/ℓ)γ－ＧＰＴ(IU/ℓ)血中脂質検査総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(㎎/㎗)HDLｺﾚｽﾃﾛ-ﾙ(㎎/㎗)ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ(㎎/㎗)血糖検査(㎎/㎗)尿検査糖－±＋||||－±＋||||－±＋||||－±＋||||－±＋||||たんぱく－±＋||||－±＋||||－±＋||||－±＋||||－±＋||||心電図検査医師の指示及び業務上の注意事項1.異常なし2.著変なし3.要再検4.要精検5.要医療1.異常なし2.著変なし3.要再検4.要精検5.要医療1.異常なし2.著変なし3.要再検4.要精検5.要医療1.異常なし2.著変なし3.要再検4.要精検5.要医療1.異常なし2.著変なし3.要再検4.要精検5.要医療医療機関名医師氏名印滝川市立病院印滝川市立病院印滝川市立病院印滝川市立病院印滝川市立病院印医師の判断・指示について１．異常なし（異常ありません）２．著変なし（僅かに正常範囲を超えているが心配いりません）３．要再検（再検査を受けて下さい）４．要精検（更に詳しい検査を受けて下さい）５．要医療（治療を受けて下さい）