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护理文件书写规范广元市第二人民医院主要内容护理文件概述护理文件书写规范护理文件书写中存在的问题电子病历概述护理文件书写内涵质量护理文件概述病历卫生部《病历书写基本规范》第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文件概述病历书写第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为护理记录住院病案（病历）其中由护理人员负责书写的一部分。护理文件概述病历的法律性质物质和信息业务文书保密文件医务人员必须制作的文件证据文件护理文件概述护理文件的目的和作用核心作用证明护理质量保障护理质量提高护理质量护理文件的作用住院期间护理过程的客观记录2患者的个人健康资料患者民事权利、个人隐私••护理文件的目的和作用同事提供疾病信息资料减少无效工作科研工作的重要资源管理者护理文件的目的和作用纠纷原始证据、法律依据了解工作情况、技术水平、行为是非评价护理质量2010卫生部办公厅●关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知重新规定了护理文书的内容及要求：体温单、医嘱单、手术清点记录病重（病危）患者护理记录单●四川省护理文件书写规范护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写规范第一部分基本要求1、第三条：病历书写的原则应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（简要、清晰）2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。书写规范3、第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文翻译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写规范5、第七条：书写过程中如出现错字，在错字上用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。（用红笔修改，并注明修改时间，修改人签名。）书写规范6、第八条：病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名（清晰可变）实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（老师/同学）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。书写规范8、第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。书写规范因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。书写规范9、第二十二条：因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写规范第二部分书写内容及要求内容包括：体温单医嘱单临床护理记录单手术清点记录单体温单●眉栏●一般项目栏●生命体征绘制栏●特殊项目栏•眉栏病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号。均使用正楷字体书写体温单•一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等★日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”，如2012-02-14每页体温单的第1日及跨月的第1日须填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。体温单一般项目★住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。★手术（分娩）后日数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。体温单一般项目●体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区★描记栏：40℃-42℃之间用红笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。体温单体温单描记栏★转入时间由转入科室填写。★死亡时间应当以“死亡于X时X分的方式表达。体温符号：体温用蓝色笔描记★口温用蓝点表示●★肛温用蓝圈表示O★腋温用蓝叉表示X描记栏★每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。★体温不升时，可将”不升“二字写在35℃线以下。★物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单体温描记★新入、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天。★危重病人每日至少测4次体温，根据病情变化随时测量。★高热病人（39℃以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测3天。★一般病人每日常规测2次体温体温单体温描记★测量体温时，病人如不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如未测，则在相应呼吸栏内注明“外出”。如病人拒测，则在相应呼吸栏内注明“拒测”。体温单脉搏★脉搏用红点●表示，脉搏间用红线相连。心率用红O表示，相邻两次心率之间也用红线相连。★使用心脏起搏器的病人,心率以红H表示,相邻两次心率之间也用红线相连。★脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画O。体温单•呼吸★用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。★如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。★使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内呼吸30次横线下顶格用(蓝)黑笔画®体温单•特殊项目栏（呼吸线以下)★包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。★血压：★记录频次：新入患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录如为下肢血压应标注。★记录方式、单位：收缩压/舒张压（120/75mmHg)体温单出量、入量★记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。★单位：毫升（ml）体温单大便★记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。•★特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；体温单特殊情况“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。★单位：次/日。体重★记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。★特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”等★单位：公斤（kg）。体温单•身高★记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。★单位：厘米（cm）。●空格栏★可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药敏实验等。如：青霉素过敏（史）★使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。体温单•医嘱★长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。★临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。医嘱单•★长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。医嘱单★临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。医嘱单三、临床护理记录种类：临床护理记录单（护理计划单）产科护理记录单新生儿护理记录单手术清点记录手术护理单（入院病人护理评估表）临床护理记录适用范围：★病重、病危患者★病情发生变化、需要监护的患者★手术患者护理记录•眉栏部分★包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。（修正、补充诊断的书写方法）填写内容★意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。护理记录填写内容★体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数值填写在相应栏内，不需要填写数据单位。★吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。护理记录填写内容★入量：单位为毫升（ml）,项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。★出量：单位为毫升（ml），项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。护理记录填写内容★皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。★管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、胃管、导尿管、引流管等。（记录首次置管时间、长度等）护理记录填写内容★病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。（包括治疗、护理）护理记录书写要求★新入院病人应进行全面评估，除病危病重需记录外，对护理阳性体征应有记录，对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。★临床护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应具体到分钟。护理记录书写要求★病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。护理会诊要有相应记录★抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理记录书写要求★大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化及出入液量。护理记录书写要求★患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血、压疮、跌倒、私自外出、自杀危险等应及时记录。★危重病人护理记录单白班交班前小结12小时（19:00）出入量，大夜班交班前（07:00）总结24小时出入量，不足12或24小时的按实际时间记录。护理记录书写要求★根据《综合医院分级护理指导原则》进行病情观察，病情有变化随时记录。护理记录书写要求★记录频次：病情变化随时记录★特级护理至少每小时1次。★危重病人日间至少每2小时记录1次，夜间至少每4小时记录次。★病情稳定的病重病人每班记录1次，病情稳定的一级护理每天记录1次。护理记录记录频次★手术病人：一般手术病人术前1天、手术当日、术后第一天要有记录（生命体征、准备情况、手术及术后情况）；大手术病人术后根据情况连续记录2-3天。★全麻、椎管内麻醉、神经干及神经丛阻滞麻醉手术后前6次记录（当时、15分、30分、1小时、2小时、3小时）护理记录手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和辅料的记录。应当在手术结束后即时完成。护理记录手术清点记录单★记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和洗手器械护士签名等。护理记录护理文件书写中存在的问题书写中存在的问题体温单体温脉搏绘制不清有涂改项目记录不全不准确出入量记录不全眉栏填写不全书写中存在的问题体温单降温后无重测记录与医生记录不一致虚假的记录书写中存在的问题医嘱记录单医嘱执行不及时、不规范（执行时间提前、皮试时间与长期医嘱时间不符、执行后未签名等）临时备用医嘱执行不规范；未执行，但未及时注明书写中存在的问题护理记录单页面不整洁、字迹不清晰潦草，有涂改。护理记录缺乏真实性护理记录不完整，缺乏连续性书写中存在的问题护理记录单护理记录未使用医学术语缺乏专科性，重点不突出护理阳性体征、护理安全相关内容未记录健康教育缺乏针对性书写中存在的问题护理记录单医护记录不相符签名不规范：漏签、代签、签名潦草，难以辨认等书写中存在的问题护理记