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常见实验室检查结果解读（InterpretationofLaboratoryExaminationResults）中山医院全科陈倩教学目标掌握血、尿、粪常规及体液常规快速检验的正常值和异常值判定。掌握葡萄糖及其代谢的检验、血脂检验、肾功能检验、肝功能检验、心肌损伤标志物检验、电介质和无机离子以及酸碱平衡检验中各项指标的参考值、临床意义和临床应用评价。掌握贫血的分类和鉴别。掌握血型鉴定、交叉配血原则，掌握输血指征和血制品的使用。掌握血粘度检测意义。了解白血病MICM分型。掌握细菌感染检验和熟悉细菌耐药性检测，熟悉抗菌药物概况。了解检验诊断学的概念、分类、现状与展望。实验诊断——医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息，为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。目的——检验结果应用于临床有别于检验医学内容——血液学检验体液与排泄物检验生化学检验免疫学检验病原学检验正常值——沿用已久正常人的检测值？欠准确，缺乏确切的定义和概念参考值或参考范围——新概念应用统计学方法得出对抽样组检测的平均值加减2个标准差各实验室可能不同一、血液常规检查【参考值】红细胞计数血红蛋白成年男性（4.0～5.5）×1012/L120～160g/L成年女性（3.5～5.0）×1012/L110～150g/L新生儿（6.0～7.0）×1012/L170～200g/L白细胞计数白细胞分类百分数成人（4～10）×109/L中性粒细胞（N）杆状核0～5分叶核50～70嗜酸性粒细胞（E）0.5～5嗜碱性粒细胞（B）0～1淋巴细胞（L）20～40单核细胞（M）3～8血小板计数成人（100～300）×109/L1、红细胞及血红蛋白增多相对性增多：因血浆容量减少，红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等体液丢失过多情况。绝对性增多：临床上称为红细胞增多症，见于长期缺氧、严重的慢性心肺疾患（慢阻肺、肺心病、先天性心脏病等）、伴有促红细胞生成素增多的肿瘤（如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌等）、真性红细胞增多症。2、红细胞及血红蛋白减少见于婴幼儿、部分老年人、妊娠中晚期、各种贫血、各种原因引起的失血、白血病等。3、红细胞形态改变双凹圆盘形，大小较一致，直径6～9μm，中心淡染区约占1/3①大小异常：小细胞低色素直径6μm、淡染区扩大巨幼细胞直径15μm、淡染区消失②形态异常：球形细胞直径6μm、淡染区消失椭圆形细胞正常血涂片中1%，明显增多25%靶形红细胞红细胞边缘部和中心染成红色呈靶状镰状红细胞形如镰刀状红细胞形态不整泪滴状、梨形、盔形、三角形、新月形或碎片③染色异常：低色素性染色过浅、淡染区扩大高色素性着色深、淡染区消失嗜多色性灰蓝或紫灰色、体积较大④结构异常：嗜碱性点彩出现嗜碱性黑蓝色大小不一颗粒染色质小体圆形紫红色小体、为核残余物卡-波环紫红色线圈状结构有核红细胞指未成熟、尚未脱核的红细胞4、白细胞增多：生理性增多见于妊娠、分娩、经期、剧烈运动、体力劳动、饭后等；病理性增多见于大部分化脓性细菌引起的急性感染和炎症、类白血病反应、酸中毒、严重烧伤、手术后、恶性肿瘤、白血病等。减少：见于某些病毒感染、血液病、接触射线或化学药物、肝硬化、系统性红斑狼疮等。5、中性粒细胞（N）①增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温或严寒、妊娠后期及分娩时可有一过性生理性增多；病理性增多见于急性感染或炎症（尤其是化脓性球菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染）、严重的组织损伤或坏死、急性失血或溶血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。②减少：见于感染（尤其是革兰阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染或某些病毒如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染）、血液系统疾病（如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓异常增生综合征、严重贫血等）、物理化学因素损伤、单核-巨噬细胞细胞系统功能亢进（如脾机能亢进）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）等。③核象变化：外周血中杆状核或更幼稚阶段的粒细胞（如晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率5%，称为核左移，见于急性感染、中毒、溶血、失血等情况，严重核左移见于粒细胞白血病和类白血病反应。如外周血中分叶核细胞分叶过多，百分率3%，称为核右移，见于巨幼细胞贫血及造血功能减退。④形态异常：在严重传染性疾病（如猩红热）、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生中毒性和退行性改变。主要包括细胞大小不均，胞浆内出现粗大、大小不等、分布不均的紫黑色中毒颗粒或空泡，胞核固缩、溶解及碎裂。6、嗜酸性粒细胞（E）增多：主要见于过敏性疾病，如支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹；寄生虫病，如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病；皮肤病，如湿疹、剥脱性皮炎、银屑病；血液系统疾病，如慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病；肾上腺皮质功能减退、某些恶性肿瘤（如肺癌）及传染病（如猩红热）。减少：临床意义不大，见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态或长期应用肾上腺皮质激素后。7、嗜碱性粒细胞（B）增多：见于过敏性疾病，如过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、类风湿关节炎等；血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化；糖尿病、传染病（如水痘、流感、天花、结核）、恶性肿瘤、铅及铋中毒。减少：无临床意义。8、淋巴细胞（L）增多：儿童期可有生理性淋巴细胞增多；病理性增多见于感染性疾病（主要为病毒感染如麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等）、肿瘤性疾病（急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤）、急性传染病的恢复期、移植排斥反应；中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例常见相对增多。减少：见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白治疗，接触射线，免疫缺陷性疾病等。异形淋巴细胞：见于病毒感染（尤其是传染性单核细胞增多症、流行性出血热）、螺旋体病、立克次体病、原虫感染、药物过敏、免疫性疾病。9、单核细胞（M）增多：婴幼儿及儿童可有单核细胞生理性增多；病理性增多见于某些感染（如感染性心内膜炎、疟疾、结核、黑热病）、血液病（单核细胞白细胞、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、粒细胞缺乏症恢复期）、急性感染的恢复期。减少：无临床意义。10、血小板（PLT）检测血小板减少：①血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、骨髓纤维化、药物抑制；②血小板破坏或消耗过多：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、系统性红斑狼疮（SLE）、淋巴瘤、输血后血小板减少症、弥漫性血管内溶血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；③血小板分布异常：脾肿大、血液稀释。血小板增多：①反应性增多：见于急性感染、肿瘤、外伤及手术、剧烈运动；②原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病。11、网织红细胞检测【参考值】0.5%～1.5%增多：提示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及贫血患者接受有效治疗后。减少：提示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等。病例讨论1患者，女性，58岁纳差、腹胀3月，进行性乏力、心悸2周余3周前胃镜、腹部超声检查未见异常，肝肾功能正常查体：贫血貌，无黄染，LN（-），两肺（-），心率128次/分，心尖部4/6级SM，腹软，肝剑下3指、肋下未及，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿——首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？检查结果提示血常规：RBC0.82×1012/LHb29g/L平均红细胞体积113.4（82.6~99.1）fL平均血红蛋白量35.4（26.9~33.3）pgPLT105×109/LWBC5.80×109/LN8.0%L18.0%原幼56.0%网织红细胞：1.70%（0.5~1.5）——现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？检查结果提示粪隐血：（-）骨髓穿刺：增生明显活跃，髓象中见较多原幼细胞39.5%，粒红二系可见不同程度病态改变，提示急性白血病。结合细胞形态，POX染色提示AML考虑M5可能。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125均正常附1贫血的分类和鉴别定义外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常标准(g/L)(WHO)6m～6y1106～14y120成年男性130成年女性120孕妇120海拔1000mHb4%分度(60、90、120)(30、60、90)Hb(g/L)RBC(1012/L)新生儿小儿/成人小儿轻度120~14590~3~4中度90~12060~902~3重度60~9030~601~2极重60301分类速度——急性、慢性红细胞形态——大细胞性、正常细胞性、小细胞低色素性血红蛋白浓度——轻度、中度、中度、极重度骨髓增生情况——增生性（溶血性、缺铁性、巨幼细胞性）、增生低下性（再障）发病机制——红细胞生成减少性、红细胞破坏过多性、失血性贫血病因分类生成不足造血物质缺乏或造血激素不足Fe、叶酸、VtB12、EPO造血功能障碍Fanconi贫血、再生障碍性贫血其它原因感染、炎症、铅中毒、癌性贫血破坏过多红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：感染、理化因素、DIC、脾亢丢失过多(失血性)急性、慢性出凝血性疾病（ITP、血友病、严重肝病）非出凝血性疾病（外伤、肿瘤、结核、支扩、消化性溃疡、寄生虫、痔、妇科疾病贫血形态分类MCV(fl)MCHC(%)常见病正常值80~10032~38大细胞性10032~35巨幼细胞性贫血正细胞性80~10032~38再生障碍性贫血、急性失血单纯小细胞8032~38肾性贫血小细胞低色素8032缺铁性贫血贫血共同临床特征一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞非造血系统症状呼吸循环系统：HR↑RR↑心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－贫血诊断(三部曲)外周血象病史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC大致原因A.正常外周血象B.ID期C.IDE期D.轻度IDA期E.中度IDA期F.重度IDA期A.巨幼细胞贫血血象B.嗜碱性点彩红细胞A.遗传性球形细胞增多症B.β地中海贫血C.椭圆形细胞增多症D.口形细胞增多症营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病常见贫血症状鉴别营养性贫血—缺铁性、巨幼细胞性贫血溶血性贫血—新生儿溶血病、地中海贫血再生不良性贫血—再生障碍性贫血贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大附2白血病MICM分型髓系的发育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核逐渐成熟淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型1976（M）MIC分型1986（MIC）WHO分型2001（MICM）FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M0～M7八型（1）急性白血病急淋（ALL）L1型：以小细胞为主L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，核形多规则，染色质较粗而一