我国住院医师规范化培训目标与培训方案的探新(组稿中)

我国住院医师规范化培训目标与培训方案的探新（组稿中）（节选第一篇第一章）主审孟群赵群主编赵玉虹副主编孙宝志于晓松王大南编者（以姓氏笔画为序）人民卫生出版社序言中国医科大学校长赵群教授，孙宝志教授和赵玉虹教授主编的两本书，《住院医师培训制度美国的新进展和我们的借鉴》，《我国住院医师规范化培训目标与培训方案的探新》即将与读者见面了。这是他们开展美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”的成果之一，为我国的住院医师规范化培训提供有益的参考与指导。国际上公认，高等医学教育连续统一体包括三个阶段，即医学院校本科教育、毕业后医学教育和继续医学教育阶段。有人说，高等医学院校毕业的医学生，只获得了在工作中能够使用得上的医学基本知识仅占20%，其余80%要通过毕业后医学教育和继续医学教育获得。毕业后医学教育是承上启下的阶段，住院医师/专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，要培训高素质的医学人才，必须抓好住院医师培训阶段，培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。住院医师培训是指住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科中的第一阶段所需的知识、技能和态度，它是毕业后医学教育专科医师培训的重要组成部分。是一项有关卫生事业发展与队伍建设的重要工作，是加强和提高临床医师质量的重要手段，是提高我国医疗服务水平的重要环节和措施。美国的住院医师培训开始于1893年，至今已有百余年的历史，而规范化住院医师培训制度开始于20世纪20年代，并逐渐成为美国医学教育全过程的重要组成部分。已被世界各国医学界所认可，并得到大力推广和不断完善。国外住院医师培训的经验值得我们学习与借鉴。我国住院医师培训制度可追朔到1921年，是北京协和医学院首次实行，并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。新中国成立以后，在1962年卫生部召开的部分高等医药院校师资培训工作座谈会上，首次提出住院医师培训问题，拟定了住院医师培训考核试行办法，但由于文化大革命，而未能实现。1978年党的十一届三中全会为教育事业提供了发展机遇，卫生部重新修订和颁布了一系列规章制度，1979年卫生部下发了《高等医学院附属医院住院一是培训考核试行办法》，从此，部分省市恢复住院医师培训工作。1987年，卫生部科教司开始在卫生部部分部属高等学校和一些省、市进行了住院医师规范化培训试点工作，在总结经验的基础上，卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》、1995年颁发了《临床住院医师规范化培训大纲》，1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法（试行）》，1999年颁发了《临床药师规范化培训大纲》和《全科医师规范化培训试行办法》。此后，我国住院医师培训工作开始走上了系统化、规范化的轨道，许多单位和医院将住院医师培训工作作为医师队伍建设和提高医疗质量的战略性任务来抓，逐步建立起了适合本地区、本单位情况的住院医师培训实施方案、管理制度和相应的配套政策，不断加大投入，加强培训基地建设，采取了一系列的改革措施，在一定程度上保证了培训质量。但是，由于多种因素的影响，住院医师培训还存在着影响质量的问题：全国各地区住院医师培训工作发展不平衡；住院医师培训标准与大纲急需完善；缺乏相关的人事配套政策；缺乏有效的激励机制；缺乏有效评价体系和标准；需要进一步加强培训基地建设，加大投入，建立专项基金，解决人事制度与保险等问题。这些问题随着科学发展观的深入贯彻，一定能逐步解决。借鉴发达国家住院医师培训的先进经验以及国际普遍公认的毕业后医学教育全球标准，结合中国的国情，改革我国住院医师培训的现状，探索既符合中国国情又与国际接轨的毕业后医学教育模式，为实现党的十七大目标之一：人人享有基本医疗卫生服务；建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平；为全面建设小康社会而努力奋斗。中华人民共和国卫生部副部长马晓伟（签名）2008年10月1日前言临床住院医师规范化培训是高等医学院校毕业生毕业后教育的重要组成部分，对提高临床医师素质，培训高质量人才具有重要意义。因此，必须抓好住院医师培训阶段，培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。作为美国中华医学基金会项目06-844“住院医师培训改革”的成果之一，本书借鉴了美国、日本等国家先进的住院医师培训经验，旨在对我国住院医师培训目标和培训方案进行改革、探新。本书的编写着重体现以下特点：首先，本书从美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)所要求住院医师培训后达到的六项核心职业能力出发，结合卫生部《临床住院医师规范化培训目标》及我国现有国情制定了基于能力的培训目标；其次，本书参考了美国华盛顿大学医学院住院医师培训方案，不仅着重于对住院医师医学知识和临床技能的要求，更注重对住院医师综合能力的提高；另外，本书参考了日本、台湾等国家和地区先进的培训方案；最后本书制定了相应的轮转方案及评价方案，并提供了评价表，试图从能力角度全方位评价培训效果。本书共四篇。第一、二篇介绍住院医师规范化培训的目标，包括内、外科住院医师规范化培训的总体目标及内外科各科、急诊科、麻醉科的具体培训内容与要求，其中内科包括心脏内科、内科重症监护病房、内分泌代谢科、风湿免疫科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、感染科、血液科和消化内科，外科包括普通外科、骨外科、神经外科、泌尿外科、心胸外科和外科重症监护病房。第三篇是关于住院医师规范化培训的培训方法和轮转方案，主要介绍各种培训方法及住院医师在各科室的轮转时间。第四篇是关于住院医师规范化培训的评价原则，包括评价方案及相应的评价表。本书在编辑过程中，承蒙卫生部和美国中华医学基金会的大力支持，得到了CMB项目组各协作院校特别是中国医科大学各科专家的指导和帮助。本书还参考和借鉴了很多国内外有关住院医师培训的著作和研究成果，感谢项目组工作人员为此所做出的努力。由于水平和能力有限，亲身实践的领域相对狭窄，深知此书存在许多不足之处，真诚欢迎广大专家、同行提出批评意见，我们将继续努力，不断修正使之完善。2008年10月目录第一篇内科住院医师培训目标第一章内科住院医师培训总体目标第二章心脏内科医师培训细则第三章重症监护病房住院医师培训细则第四章内分泌代谢科住院医师培训细则第五章风湿免疫科培训细则第六章肾脏内科医师培训细则第七章神经内科住院医师培训细则第八章呼吸内科医师培训细则第九章感染科医师培训细则第十章血液科医师培训细则第十一章消化内科医师培训细则第二篇外科住院医师培训目标第一章外科住院医师培训总体目标第二章普通外科住院医师培训细则第三章骨外科住院医师培训细则第四章泌尿外科住院医师培训细则第五章外科ICU住院医师培训细则第六章心胸外科住院医师培训细则第七章神经外科住院医师培训细则第八章急诊科住院医师培训细则第九章麻醉科住院医师培训细则第三篇住院医师培训方法和轮转方案第一章住院医师规范化培训方法第二章住院医师规范化轮转方案第四篇住院医师培训评价方案第一章ACGME住院医师评价方法简介第二章我国住院医师常用评价方法简介第三章住院医师评价方法的探新第四章住院医师规范化培训评价表第一篇内科住院医师培训目标第一章内科住院医师培训总体目标注释：PGY-1：住院医师培训第一年PGY-2：住院医师培训第二年PGY-3：住院医师培训第三年一医疗服务能力（PatientCare）（一）问诊问诊时，住院医师要收集患者的信息，多与患者沟通交流。1.PGY-1住院医师应尊重、同情患者及其家属，努力赢得患者的信任，把患者的利益放在首位。尊重患者的个人喜好及权利，同患者一起制定诊疗计划。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还要帮助低年资住院医师掌握沟通交流技巧。（二）病史采集住院医师要认识到病史采集的重要性。1.PGY-1住院医师需广泛采集患者的重要信息，包括患者在其他科室就诊的数据资料和实验室资料，整理好各项信息并及时做出图表。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应保证所采集信息的准确性、逻辑性和高效性。（三）体格检查(PhysicalExamination)：住院医师必须认识到体格检查的重要性。1.PGY-1住院医师能按规定顺序进行全面的体格检查，能够分辨出正常与异常体征，解释这些体征的生理机制和解剖基础。能够通过增加相应的检体步骤来获得常规检体中得不到的信息。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力之外，还能实施相当于亚专科医生水平的专科检查。明确检查的敏感性和特异性，能识别出体检结果的细微变化，清楚其重要意义。同时，住院医师应能够向低年资同行及医学生传授正确的检体技巧。（四）临床判断、医疗决策和管理计划住院医师应善于从病史和检体资料中获得信息。1.PGY-1住院医师能够明确患者的病情并作出初步的鉴别诊断；能认识到自身知识的局限性，及时寻求上级医师的帮助；能根据患者相关信息及本人的临床经验制定治疗计划，并根据患者的病史和体格检查结果作出一系列辅助检查。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应能够在初诊不明确的情况下，根据病人的相关信息和临床数据做出适当的推理，逐步发现问题所在，选择合适的治疗方案。在进行辅助检查和选择治疗方案时，住院医师应能综合考虑成本、风险和收益等因素；能有效利用最新的科技信息支持诊疗决策，不可过度地依赖辅助检查，在治疗过程中时刻观察药物的疗效，从而不断调整治疗方案。同时住院医师应能坚持随访，了解患者的预后情况，还应帮助下级医师和医学生做出适当的临床决策。（五）口述病例表述技巧住院医师应能较好地进行病历表述，包括病史、体格检查和实验室检查等内容。做进一步的鉴别诊断，认真执行诊治计划；能熟练处理相关信息，例如能够正确解释X光片和心电图等检查结果。（六）咨询住院医师必须认识到为患者及其家属提供医疗咨询服务的重要性。1.PGY-1住院医师能熟练地为患者解释药物的使用方法和后续诊疗安排，并记录下咨询内容。2.PGY-2&PGY-3住院医师能就相关的健康、检查和治疗问题对患者进行指导和教育，将病人教育作为健康干预的一种方式；能够根据患者的性别和年龄，实施相应的筛查试验。（七）技术应用住院医师应能认识到科学技术在临床治疗中的重要性。1.PGY-1住院医师能够利用计算机辅助数据库进行诊断和决策；能够应用电子病案及药品信息程序。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还能更加高效地使用电子数据库。通过文献检索，提高自身的诊疗能力和知识水平。（八）操作住院医师必须具有基本的操作能力，努力降低医疗风险和患者的不适感。1.PGY-1住院医师必须明确各种操作的适应症、禁忌症、所需设备、样本处理方法以及后续医疗方案，尊重患者的知情权；能够在适当的指导下完成所有操作并详细记录操作步骤。在第一年培训结束前，住院医师应该能够独立完成腹腔穿刺、动脉血气、动脉插管、静脉采血、切开并排出脓液、腰椎穿刺术、下鼻饲管、外周静脉置管、胸腔穿刺术、男女尿道插管、阴道分泌物采集检查等操作。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，还应在技术水平、实践操作数量、操作能力等方面接受监督。一旦被确定具备相应能力和资格，住院医师就可以指导下级医生进行操作时间。在第三年培训结束以前,建议住院医师能够顺利完成关节穿刺术、乳房检查、盆腔检查、中央颈静脉穿刺、中央锁骨下静脉穿刺等操作。（九）疾病预防住院医师应认识到疾病预防的重要性。1.PGY-1住院医师要随时更新患者的诊疗记录,从而开展相应的筛查及疾病预防工作，并对慢性疾病进行监测。2.PGY-2&PGY-3住院医师除具备上述能力外，应重视政府部门和专业团体的建议，并能把这些建议适当应用到诊疗过程中；接受来自其他部门的反馈意见,努力弥补诊疗方面的不足，并能对公共卫生情况和需要上报的疾病有所了解。（十）以病人为中心的医疗培训中的各级住院医师需要对患者的年龄、文化、性别、身体情况及性取向保持敏感；能与卫生服务人员有效协作，开展以病人