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住院患者风险评估与再评估制度危重病人风险评估制度及评估表的应用新乡市第一人民医院滕嫣2013.8.21住院患者风险评估与再评估制度危重患者病情风险评估制度危重患者安全护理制度和风险防范危重患者风险评估表应用培训课题护理风险因素筛查表应用护士长考核标准住院患者风险评估与再评估制度一、凡每一位入院患者必须进行护理风险因素筛查，填写患者首次护理风险评估表，并通过首次护理风险筛查确认有无跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等风险因素二、首次护理风险评估由主管护士在患者入院2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估。遇抢救等情况可延长至6小时内完成三、填写专项（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱）护理风险因素评估表依据：1、跌倒、坠床（1）风险指数①1—4分轻度危险②5—8分中度危险③8分以上高度危险（2）1—4分轻度危险，应告知患者预防跌倒、坠床的注意事项，采取预防措施（3）5—8分中度危险，应填写专项评估表，启动应急预案，采取有效防范措施，悬挂警示标识等（4）8分以上高度危险。应填写专项评估表，启动应急预案，采取有效防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，做好床头交接班2、压疮（1）采用Norton评分法：①评分≤14分，提示患者有发生压疮的风险②≤12分高度风险③≤8分极度风险（2）评分≤14分即可启动防范措施，告知患者防范压疮的注意事项，严格床头交接班（3）评分≤12分即填写压疮风险评估表，启动应急预案，采取有效的防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，严格床头交接班，跟踪监控，做好记录（4）评分≤8分极度风险，填写压疮风险评估表，启动应急预案，采取有效的防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，密切观察，跟踪监控，严格床头交接班，做好记录3、管路滑脱（1）风险指数①1～3分为低度危险②4-8分为中度危险③＞8分为高度危险（2）1～5分应采取预防措施，告知患者预防管路滑脱的注意事项（3）≥6分应填写防范患者管路滑脱风险评估表并应采取有效防范措施，悬挂警示标识，加强巡视，严格交接班四、经评估患者无风险存在则无需填写专项评估表；如患者病情发生变化（手术、分娩、病情恶化等）时应随时评估五、首次护理风险因素评估如无风险因素（一）压疮可填24分，以此类推（二）跌倒、坠床可填0分，以此类推（三）管路滑脱可填0分，以此类推六、再评估时间：入院患者经初评后，对有风险因素的患者，应实行再评估1、有压疮风险因素患者每日评估一次，病情好转后每周评估1次；≤8分极度风险每班评估1次，至风险因素消除2、有跌倒、坠床风险因素患者每周评估一次至风险因素消除3、有管道滑脱风险因素Ⅰ、Ⅱ、类导管患者每天评估1次，Ⅲ类导管每2天评估一次至风险因素消除七、患者风险评估表应入病历排在护理记录之前，其排列顺序应为：1、首次护理评估单2、患者首次护理风险评估表3、患者跌倒、坠床风险评估表4、患者皮肤压疮风险评估表5、患者管路滑脱风险评估表6、危重病人风险因素评估单八、患者转科患者转科时将“住院患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱风险因素评估表”交转入科室继续评估填写危重患者病情风险评估制度安全护理制度和防范措施一、危重病人风险评估制度（一）对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断，以赢得患者的抢救时机（二）危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、坠床、压疮、导管滑脱风险因素的评估等（三）每班主管护士均需根据患者病情评估对分管的重病患者，密切监测与记录，给予有效的护理措施，并需班班床头交接（四）患者病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施（五）每日患者的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：1、中枢神经系统评估（1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估（2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度（3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能2、呼吸系统评估（1）评估自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停（3）观察呼吸机运行情况（4）观察两肺呼吸音。听诊时注意有无哮鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有哮鸣音，特别是病情极重的患者（5）观察血气分析情况（6）胸腔闭式引流者：观察水柱波动情况，引流物颜色、性质和量3、心血管系统评估（1）观察心电监护连接情况（2）对心电、血压、血氧饱和度监测示波结果，及时评估并记录4、排泄系统评估（1）观察留置尿管情况，是否通畅，引流尿液颜色、性质和量（2）观察液体平衡、特殊指标等情况（3）观察有无异常排尿（4）观察有无异常排便5、实验室检查重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标等危急值报告情况6、认真对坠床、压疮、管道滑脱风险因素进行评估及再评估并采取有效防范措施，提高对患者危险因素判断的敏感性（六）责任护士每日评估病情后，采取相应的护理措施并评价效果，及时记录在护理记录单上（七）备好必要的抢救药品和设备随时准备抢救（八）评估与再评估时间界定1、医嘱下病危或病重即应认真评估并填写危重患者风险因素评估表2、再评估每天一次，至医嘱停止病危或病重为止二、危重患者安全护理制度和风险防范措施（一）危重患者安全护理制度1、保证危重患者基础护理安全：（1）昏迷、瘫痪等患者注意保持肢体功能位置，定时按摩，预防关节强直、肌肉萎缩、足下垂、深静脉血栓（2）卧位舒适，注意皮肤护理，定时翻身、扣背，防止压疮。约束用具使用妥当，防止坠床（3）重症肌无力、鼻饲营养、存在误吸危险的患者床边应备吸引器2、保证危重患者监护安全:（1）监护仪器定期保养、登记，呈备用状态（2）及时正确处理监护仪器报警信息（3）定时检查使用中监护仪的各导联线连接情况，防止脱落、受压、折叠（4）呼吸机使用过程中旁边应备呼吸气囊3、保证危重患者转运安全:（1）严格执行危重患者转运制度（2）转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接患者的准备（3）转运中注意观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察血压波动情况（4）根据患者需要准备各种抢救药物、抢救器械4、保证危重患者治疗及给药安全:（1）严格执行查对制度，尤其在患者昏迷、谵妄等意识障碍情况下更应加强查对（2）特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按医嘱准确使用，并根据医嘱进行调整（3）快速大量输血时，严格执行安全输血制度，严密观察各种输血并发症，减少对患者的损害（4）确保患者各输液管道及引流管道的通畅（5）严格执行口头医嘱制度5、保证危重患者抢救安全：（1）由护士长负责组织、指挥抢救工作。护士长不在时，由值班医师和护理人员负责。有疑难问题，立即向上级医师报告（2）抢救药品、器械、用物要做到五定，保证标签醒目，清点取用方便。班班交接、登记（3）认真做好抢救记录及登记工作（二）危重患者安全风险防范措施1、护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，提高执业风险意识及法律意识，牢固树立“安全第一、质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，制定各种护理紧急风险预案2、制定完善的护理规章制度。及各种护理关键环节交接流程3、落实分级护理制度，对患者的病情变化做到心中有数4、严格落实急救物品管理、使用、维修、保养、补充等，急救设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用5、加强护理基本技能和专科技能操作训练，掌握多学科业务知识及先进仪器的使用方法，提高应急能力6、严格执行执行“三查七对”制度，熟悉、掌握药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌7、严格执行口头医嘱制度，只有在抢救时（包括手术时）方能执行口头医嘱，执行时应向医师复述一遍，经双方核对确认无误后方可执行，抢救结束督促医师及时补开医嘱8、严格执行消毒隔离制度，及无菌技术操作，重要护理操作履行告义务9、真实、准确、客观记录患者病情变化。发现问题及时报告医师，护理记录与医疗记录应保持一致性，以免贻误病情10、加强护患沟通，合理满足患者及家属情感、心理等需求，减少医疗纠纷发生11、落实安全护理措施，防范护理不良事件发生（1）预防跌倒、坠床、压疮、脱管做好风险因素评估，采取有效防范措施（2）避免患者误吸、窒息，呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂。定时翻身叩背，使痰液松动易于吸出，避免痰液稀释后患者无力咳出发生窒息（3）及早预防应激性溃疡的发生，如无禁忌协助患者尽早进食。留置胃管患者进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸（4）强化危重患者的细节管理，护士要有一丝不苟的“慎独”精神，严格执行护理操作规范，安全管理制度等。制定突发事件应急预案。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全危重患者风险评估表护理风险因素筛查表护士长考核标准护理整改通知书模板需要说明的几个问题？（一）关于护理记录的问题危重病人护理记录每班要做一清楚扼要的小结，小结要囊括本班动态记录的重点内容，要有条理性和逻辑性（二）统一全院高危药品标识粘贴的部位，统一盛放高危药品的药盒（综合病房楼、急诊外科楼、放射检验楼、泌尿外科楼、凯悦楼，（护理部与药剂科联系）（四）统一重点部门参观服（已交后勤做，关键是做后重点部门一定要领，一次领完）（五）凡重症医学科因人力资源问题，护士上12小时班次的要补写相应的岗位责任制，周六前上交护理部（六）凡临床科治疗柜台面破损生锈，会后找许广亮护士长登记，写清几个柜，几个面，实事求是，登记后由护理部送交杨继强科长负责找人喷塑（七）关于质量管理工具的应用问题，到现在为止，各科没有很好的应用包括护理部，从8月份开始，各临床科及重点部门每月至少做两种工具图，一个是鱼骨图，一个是柱状图鱼骨图用来分析护理质量存在的问题及薄弱环节或出现的不良事件的原因分析。柱状图用来进行对比，如上一个月和下一个月各项质量指标是否提升或降低，上一个季度与下一个季度对比是否上升或是下降（八）今天发的便签是护理部的初编，护士长根据护理部所发便签的内容，属于科室做的，从现在起要积极进行准备，时间不等人，护理部还要陆续为各科准备共性的资料，希望大家严格认真的执行