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医院感染管理核心制度院感科李晓琦目录CONTENTS（一）医院感染组织建设及其责任制（二）感染病例监测、报告与控制制度（三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度（四）医务人员职业卫生防护制度（五）消毒药械管理制度（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度（七）消毒隔离制度（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度（九）手卫生管理制度（十）无菌技术操作规范（十一）生物安全管理制度（十二）抗菌药物合理应用管理制度（十三）医疗废物管理制度（十四）医院感染知识培训制度（十五）医院感染质量控制与考评制度（十六）多重耐药菌医院感染控制制度（一）医院感染管理组织建设及责任制一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理工作。三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以保障医疗安全。四、各科室按照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做好日常的监管和教育工作，五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。（二）感染病例监测、报告与控制制度一、医院感染病例监测制度1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查表》并对病人感染动态进行监控。2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原学检测并且保证感染病例病原微生物送检率＞50％。3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同采取控制措施。5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信息》形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测方案。二、医院感染病例报告制度1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，发现医院感染病例要及时报告。2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。三、医院感染病例的控制制度1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制措施。4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处置。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上医院疑似感染暴发（2）3例以上医院感染暴发3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求2小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染二、报告内容报告内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。三、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：1、临床医务人员应及时诊断医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，必须及时查找原因、采取有效的控制措施。2、医院感染管理科发现或接到疑似或者确认医院感染暴发报告时，必须协调检验科微生物室人员及时进行现场流行病学检测等工作，制订有效的控制措施。最终写出调查报告，总结经验，制订防范措施。3、医务科接到报告后，应当及时组织有关专家指导临床开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持，组织落实有效的控制措施，极力降低医院感染对患者的危害。4、主管院长、医务科等部门负责人接到报告，应及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力物力和财力方面予以保证。同时采取得力措施，积极救治患者。5、加强对全员医院感染暴发报告和处置能力等相关知识、技能的培训、提高其医院感染暴发报告和处置水平。四、监督管理：各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。医院发现科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报、和谎报或者故意授意他人瞒报、缓报、和谎报情形的，应当按照有关规定对相关负责人进行处理。（四）医务人员职业卫生防护制度一、医院感染管理科应对全院职工及新上岗人员进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。三、医务人员在诊疗护理过程中，应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性而加以防护。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。四、在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒五、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。六、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。使用过的个人防护用品应放入医疗废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。七、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。八、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒中。九、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。十、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。十一、上报科室和医院感染管理科，对暴露源的种类和级别进行确定和评估，实施相应的预防用药方案。十二、感染管理科对医务人员职业暴露情况进行登记，医院免费提供相关检查及预防治疗费用；对违规操作造成的职业暴露医院不承担医疗费用十三、对感染性疾病科、血透室、手术室、供应室等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应接受一次血液传播疾病的检查，并进行乙肝疫苗接种。（五）消毒药械的管理制度一、医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械。确保消毒产品使用安全，医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理。院感科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。二、医院设备科应根据临床需要会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定，查验必要证件,监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。三、科室使用消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求监测浓度、注明配制日期等，以备查验。四、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染办予以解决。五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件或产品安全评价报告，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。六、根据《消毒管理办法》，《医院感染管理办法》要求，医院感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。七、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、医院必须定期对消毒、灭菌效果进行监测,灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒剂细菌含量必须≤10cfu/ml,其他使用中消毒剂细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测。三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。四、压力蒸汽灭菌每次灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测，采用快速压力蒸汽灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。生物监测法：应每周监测一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。五、低温等离子灭菌必须做到每锅进行物理监测和化学监测和生物监测，植入物及外来器械必须等生物监测结果为阴性时方可放行使用。六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。七、各种消毒后的内镜及其消