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ERCP的规范化培训JosephLeung,MD.,FRCP.,FACP.,FACG.,FASGE.,FHKCP.,FHKAMMr.&Mrs.C.W.LawProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,DavisSchoolofMedicine,Chief,SectionofGastroenterology,VANorthernCaliforniaHealthCareSystem.治疗性ERCP•高技术•高危(手术并发症)•技巧和协调(团队工作)ERCP操作的要求•安全•成功•无并发症ERCP培训•标准临床实际操作培训•补充培训现场演示教学模拟器:模拟实习ERCP操作技能•技术内镜(手眼协调)助手配合,操作不同的配件•认知模式识别(内镜及X光)临床判断ERCP训练计画的结构•课程知识(书籍,影片,示范)技术技能(实践)临床训练•结构潜在的分歧训练时间(月,年)病人病例数导师的经验学员人数特种设备•补充训练评估学员经验的标准•(代表)经验:病人病例数•成功率/失败并发症•没有客观评价(标准)？•没有技术经验认证ERCP的经验与能力通过200+例信心,能干1000例培训要求ASGE采用最低标准的180-200例ERCP内镜手术报告卡•每年病人病例数,复杂性成功/失败率并发症•但报告卡并不纯粹反映学员的经验客观评价的标准•评价的标准-客观及重复性成功插管乳头切开术评分LeungJ,LeungF.AlimPharmTher2006影响临床ERCP培训的因素•ERCP有不同的操作步骤,有共同的,有独一无二的•训练技能是通过一步步的实践•主要限制的因素-病人的病例数的缺乏,限制了学员实践的机会•和没有经验学员可能带给病人手术的风险病人病例数及培训实践机会专业人才培训•基本•高级•最先进培训基地•医院网络•区域训练中心•全国优秀技术中心减少ERCP的并发症和改善患者安全ComplicationsRiskFactorsInterventionOversedationCOPD,CAD,75yr,ASAIIIOxygen,controlledsedationBleedingAntiplateletdrugsandanticoagulationCorrectcoagulopathyLowpapillotomyscore(deviatedcut)ControlledcutUncontrolledcut,precut,diverticulumPerforationLowpapillotomyscore,precutControlledcutuncontrolledcut,diverticulumPancreatitisDifficultcannulation,multiplepancreaticPancreaticstentinginjections,lowscore(deviatedcut),precutSOD/SOMInfectionFaileddrainageofobstructedsystemAntibioticprophylaxis,Establishdrainage技术失败没有经验的学员更多临床经验模拟器模拟实习ERCP模拟器培训•ErlangenEndo-trainer(体外动物器官系统)•活(麻醉)动物•电脑模拟器•机械模拟器•有机会学习和掌握基本及新技术•缩短学习曲线(LearningCurve)•重复操作的机会ErlangenEndo-trainer(体外动物器官系统)•使用被屠宰猪只的上消化道及肝胆系统•现实(动物组织)•十二指肠乳头解剖分歧•需要专门培训设施活麻醉动物(猪)•乳头解剖分歧•相对昂贵•特别的动物实验室•专用仪器•伦理问题电脑模拟器•虚拟现实(肠道运动功能)•改良内镜•使用预先编程或已记录的图像•可是不是使用真正的内镜或配件•新的技术或设备没有新的软件程序ERCP模拟器比较类型ErlangenLivePigComputer写实评分(0-5)5.05.03.0初始设定US$3500SpeciallabUS$60-80K每个实践US$150-200US$700-10000导师评价+学员偏好+最合适的培训方案+Sedlacketal.GIEndoscopy2005ERCP机械模拟器•使用真正的内镜及配件•重复使用•一次性十二指肠乳头•训练实践团队工作模拟实习客观评估•成功率(单独操作)•学员-理解与信心评分•导师-客观的评估,例如:乳头切开术评分•客观指标–训练程序时间–模拟透视时间•公信力评分(学员对模拟器训练观感)•比较数据模拟实习与胆道支架置入术长和短导线单支架置入术的比较ExperienceLongOASISFusionIDEGIFellowsnTotalFluoronTotalFluoro100ERCP618.5+2.86.3+1.4614.4+1.54.9+0.6100ERCP912.8+1.0*3.0+0.5*911.3+0.6*3.7+0.5*p.04.03.040.01Timeinminutes,*Versus100ERCP,p0.05,ANOVAwithcontrasts经验丰富的学员明显减少总操作程序的时间和模拟透视时间公信力调查表（以10分制）1.您认为模拟培训教学方式科学合理吗？2.您认为模拟培训教学方式有利于改进您的ERCP操作技能吗？3.您感到非常自信,并愿意推荐这种模拟培训教学方式给您正在进行ERCP培训的同事吗？4.您愿意继续参加ERCP模拟培训以提高您的操作技能吗？5.您认为这种模拟培训教学方式对提高您的其它操作技能有帮助吗？模拟培训前与后的公信力评分Question1科学合理Question2改进Question3愿意推荐Question4继续参加Question5其它操作公信力评分GFpreN=278.6+0.37.8+0.37.7+0.49.3+0.27.0+0.440.3+1.2GFpostN=279.2+0.28.9+0.39.3+0.29.3+0.28.1+0.444.8+1.0p0.050.050.05n.s.0.050.05Mean+SEM,p0.05issignificant,pairedttest,credibilityscore=sumof5GF=GIFellowsLeungJ.etalGIEndoscopy2007理解和信心评分(单支架置入术)UnderstandingScoreConfidenceScoreTrainees(n)PrePostDifferencePrePostDifference73.6±0.34.4±0.20.8±0.3*2.9±0.34.3±0.21.4±0.2*Data:mean±SE,significantincreaseinpost-practicescoresp0.05,pairedttest.一个理想“Ideal”ERCP模拟器？ImprovesbasicskillsPracticewithrealscope,accessoriesandcoordinatewithassistantDemonstratesrealismAnatomy,motility,pathologiesEaseofincorporationintotrainingprogramInexpensive,portable,allowsrepeatpracticewithminimalaftercareApplicationintrainingPracticetherapeuticproceduresLearnandunderstandingbasicoperationScopecontrol,handlingaccessoriesandsimulatedfluoroscopy模拟训练对ERCP经验的潜在影响0No.ofPatientsERCP经验成功率WithAdditionaluseofSimulator5030Clinicaltraining机械模拟实习的优点•它并不能取代临床训练•然而,它使用真正的内镜及配件,允许实践协调的做法•它提供更多机会,让学员提高自己的操作技能减少临床手术的风险•它允许客观比较配件的功能•随机对照研究来确定补充训练的效果ERCP培训组织•模拟器训练基本技能实践协调学习和了解先进的技术•临床训练学习临床操作技能ERCP在处理患者疾病的应用了解镇静麻醉和监测病人学会避免并发症学习识别和处理并发症如何把模拟实习加入ERCP培训课程•课程(选择模拟器)•确定基本培训的期限,包括时间/实践•模拟器-基本操作技能的客观评估•何时开始临床训练•继续/重叠模拟器学习和临床基本技能操作的培训现时ERCP训练状况•时间,需求,技能,病人,学员人数•MoreforLess(高级训练)•MoreofLess(短期培训)•MoreandLess(集中培训)•MoreifLess(补充训练)?ERCP训练评估专家共识客观的标准(重复性)•临床•技术(熟练)•结果(临床成功率及并发症)熟能生巧我们需要确定ERCP操作的标准其他问题•如何改善ERCP操作的技能,需要做多少模拟器练习？•如何将模拟实习转化为临床技能？•学员愿不愿意花(额外)的时间做模拟器练习？AcknowledgementandDisclosure•JosephLeungistheinventorofthemechanicalsimulatorandartificialpapilla•RobertWilsonconstructs,redesignsandmaintainsthesimulators•Preliminarydataonsimulatortrainingpresentedwereobtainedwiththesupportofover70trainees,60GInursesand8trainers•FundingsupportfromC.W.LawResearchFund,EducationalGrantsfromBostonScientific,CookMedicalandOlympusAmerica•ResearchsupportfromAmericanCollegeGastroenterology