科室制度培训

科室制度培训王竞军科室质控小组组成•组长：王竞军（科主任）•副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长）•质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维、柴亚贤具体分工•王竞军负责全面医疗护理质量管理。•赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。•李丽负责全面护理质量管理。•刘洪波、黄一维负责院内感染工作。•褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。•李雪莲、柴亚贤负责护理文件质量科室医疗质量控制小组职责•(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。•(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。•(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。•(6)负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。•(7)学习三级医院评审细则，分解各项条款，做好各项迎评准备工作。科室质控员职责•其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。ICU收治范围•（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。•（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。•（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。•（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。•慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。ICU转出标准–原发病有效控制；–生命体征平稳：HR100次/分，R20次/分，T38℃，BP正常范围；–脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上；–肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上；–晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房。ICU患者转科流程1、主管医师查房，对患者病情评估，确定危及患者生命的疾病已经得到控制，生命体征平稳，不再需要加强医疗，在普通病房能够继续巩固治疗，提出转科建议。2、科室主治医师和主任对患者整体情况评估，确定符合转科条件。3、主管医师与接收科室联系，接受科室医师对患者病情再次做出评估，做出转科决定。4、主管医师通知家属，向家属介绍病情，说明转科目的及注意问题，征得家属同意。5、主管医师整理病历资料，写出转科记录。6、主管护士做好转科前准备。核对患者信息资料，包括姓名、性别、住院号、腕带等。7、主管医师和主管护士护送患者到接收科室，全程家属陪同。8、主管医师和主管护士向接收科室医师和护士详细交代患者情况及注意问题，包括患者身份信息，确定无误后，接受科室签字。9、所有病例资料随患者一同到接收科室。保障患者转出通畅措施1、所有ICU患者均为有计划转出。2、坚持按专业转出患者，杜绝跨专业转科。3、坚持多学科联合查房制度，和相关专业医师共同查房，制定合理治疗方案。4、坚持病情每日评估制度，病情平稳后，做转科准备。5、在计划转科的前1—2天，联系计划转入科室医师，共同查房，确定转科时间。6、转科前1天，通知家属，介绍病情，做转科准备。7、转科当天，早查房再次评估，联系专业科室，确定转科。8、如转出困难，上报医院，由医务科协调解决。科室人员紧急替代制度•一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。•二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务部予以协调解决。•三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。缩短平均住院日的具体措施•平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同时缩短医院平均住院日也是今年等级医院复审的一项重要内容。现结合我院和我科实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下：•1.对于新入科患者，接诊医师要进行详细问诊、查体、检查结果的分析，做好接诊工作，保证入院诊断正确率。•2.规范诊疗行为，制定详细、完整的治疗计划，合理诊疗，杜绝延误治疗。•3.严格无菌操作，控制医院感染的发生，减少并发症，缩短住院时间。•4.严格执行三级查房制度，每日病情评估制，保证诊疗的及时性。•5.提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。•6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。•7.对于气管插管行呼吸机治疗患者，坚持每日呼吸功能评估，及时撤机。•8.严格执行医院制定的相关医疗质量与安全核心制度，监督管理落实，根据落实情况，实施相应的奖惩制度。•9.护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心”的措施落到实处。医院要加强护士“三基”培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生。•10.和临床科室搞好协作，保证科室患者转出入通道畅通•11.充分配合医技科室工作，提高辅助诊断的时效性。•12.执行院间检验检查互认制度，减少不必要的重复检查。呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断、防治规范及操作流程•定义•呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时后或拔除人工气道48小时内发生的院内获得性肺炎，其中机械通气≤4天内发生者为早发性，≥4天发生者为晚发性。VAP诊断标准•临床诊断：–X线胸片出现新的浸润性阴影或原有浸润阴影扩大–同时具有下列三项中的两项：•体温＞38℃或36℃；•白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L•脓性痰微生物学诊断•保护性毛刷分泌物定量培养＞103CFU/ml•支气管肺泡灌洗液定量培养＞104CFU/ml•气管内抽吸分泌物定量培养＞105CFU/ml医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）最常见的危险因素–年龄＞70岁–慢性肺疾病–意识程度下降–误吸–胸部手术–放置颅内压监测装置–放置鼻胃管–使用提高胃液PH值的药物（H2受体阻断剂，抗酸剂，质子泵抑制剂）–从ICU转运病人行检查或治疗–之前应用抗生素，尤其是三代头孢类–再插管及插管时间过长–秋冬季住院–机械通气治疗ARDS–频繁更换呼吸机管路–使用肌松药物–基础疾病预防•4.1一般性措施•4.1.1手部清洁，针对特殊感染的病人戴手套和穿隔离衣；•4.1.2避免过度镇静，每日唤醒；•4.1.3床头抬高300~450;•4.1.4氯己定口腔护理（2~3次/日）；•4.1.5持续声门下吸引。•4.2消化道相关措施•4.2.1如无应激性溃疡高危因素，应避免使用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂；•4.2.2经口放置胃管或空肠管；•4.2.3需要长时间进行胃肠营养的病人应考虑经皮胃造瘘或使用空肠营养。•4.3人工气道相关措施•4.3.1严格掌握气管插管指征；•4.3.2如有可能，尽量使用无创呼吸机；•4.3.3维持合适的气囊压力（25~30cmH2O）；•4.3.4选择适当的气道湿化方法，保证充分的痰液引流；•4.3.5每日评估脱机，执行程序化脱机。达到脱机拔管条件应及时拔除人工气道；•4.3.6避免经鼻气管插管。•4.4呼吸机设备及管路相关措施•4.4.1呼吸机内部回路实行终末消毒；•4.4.2呼吸机管路及湿化装置实行终末更换消毒，如有污染或破损应及时更换消毒；•4.4.3及时清除管路中的冷凝水，放置倒流；•4.4.4密闭式吸痰装置无需每日更换，如破损或污染应及时更换；•4.4.5对疑似或确诊为呼吸道传染性疾病（如肺结核、高致病性流感等）的机械通气患者，应在呼吸管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。•4.5纤维支气管镜：严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。•4.6早期康复治疗VAP治疗•5.1.VAP的抗菌药物治疗•VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗，一旦明确病原菌，应及时调整为目标治疗。•5.1.1VAP抗菌药物初始经验性治疗原则•（1）早发VAP（≤4天）、不存在或存在多重耐药感染危险是：•可能发生的病原菌：•肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、抗菌药物敏感的革兰氏阴性肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷氏菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。•可选择药物：–广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）；–第二代、第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟）；–喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星及环丙沙星）；–窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）。•（2）晚发VAP（≥5天）、存在高多重耐药感染危险，①90天内曾使用抗生素；②入院超过5天；③居住在耐药菌高发的社区或医疗机构；④正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍。•可能发生的病原菌：•上述病原菌、铜绿假单胞菌、产ESBLS的肠杆菌科（如肺炎克雷伯菌）、不动杆菌属、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。•可选择药物：•头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢吡肟）•碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）•β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）•考虑革兰氏阴性耐药菌感染可联合喹诺酮类或氨基糖甙类•考虑革兰氏阳性耐药菌感染可联合糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺。VAP抗菌药物目标治疗原则•铜绿假单胞菌：头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、或上述药物联合抗假单胞菌的喹诺酮类或氨基糖甙类。•鲍曼不动杆菌：含舒巴坦的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、可联合氨基糖甙类或四环素类或喹诺酮类或多粘菌素E。•产ESBLS肠杆菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、四环素类（替加环素）。•甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌：利奈唑胺、糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）、四环素类（替加环素）。•5.1.3抗生素雾化治疗•对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素类药物治疗。•5.1.4抗菌药物的使用疗程•VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间。对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗48-72小时后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学检测及药物敏感试验结果，调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。•5.1.5降钙素原（PCT）的使用•血清PCT在严重细菌感染时水平明显升高，动态观察其变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程。血清PCT＜0.25ug/L时，可不使用或停止使用抗菌药物。•5.2VAP的物理治疗•根据病人的具体情况可选择体位引流、应用震荡排痰机及其他排痰辅助设备等。气管插管患者意外脱管判断•⑴脱出大于等于6~8cm；•⑵呼吸机流速-时间曲线呼气流速显著下降；•⑶患者指尖氧和明显恶化•⑷呼吸急促、紫绀。处理•若为部分脱出，吸净患者分泌物，放气囊，尝试回纳，如回纳失败按完全脱出处理。•若为完全脱出，立即放开气囊并拔除气管导管。•评估患者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助