护理工作制度及考核标准

第一部分护理安全管理制度及考核标准第一部分护理安全管理制度1危急值报告制度、流程及项目和范围一、危急值报告制度1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师，采取相应措施。5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。6、更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。二、危急值报告流程1、当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危机值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危机值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。八、“危机值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。九、“危机值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、电生理检查等医技科室。第一部分护理安全管理制度2对危急值报告的检查制度,规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置,报告的情况,提出改进的要求。上报医务部十、危急值的定义进行不定期的维护1)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2)医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。附件：目前提供的危急值项目和范围：（一）、检验科检验项目单位低值高值备注白细胞计数109/L2.530静脉血、末梢血（普通患者）白细胞计数109/L0.530静脉血、末梢血（血液病及化疗）血红蛋白含量g/L50200静脉血、末梢血血小板计数109/L20700静脉血、末梢血凝血活酶时间PTS30静脉血激活部分凝血活酶时间APTTS70静脉血纤维蛋白原定量g/L18血浆酸碱度PH7.27.6动脉血二氧化碳分压mmHg2070动脉血碳酸氢根mmHg1040动脉血氧分压mmHg40动脉血钾mmol/L2.56.0血清钠mmol/L115160血清氯mmol/L80115血清钙mmol/L1.753.75血清镁mmol/L2.5血清葡萄糖mmol/L；2.222.2血清第一部分护理安全管理制度3尿素mmol/L28血清肌酐μmol/L884血清淀粉酶U/l＞正常参考值上限3倍以上血清血培养阳性稀有血型(二)、电生理1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞（８）心室率小于45次／分的心动过缓（９）大于2秒的心室停搏(三)、医学影像1、脑出血、大面积脑梗塞（大于两个脑叶）、特殊部位的脑梗塞（脑干、延髓）。2、脊髓损伤，外伤后明显椎管狭窄。3、肺动脉栓塞。（口头报告，电话报告，需图像后处理）4、主动脉夹层。（口头报告，电话报告，需图（口头报告，电话报告，需图像后处理）5、胸腹部大面积损伤，（液气胸、疑似脏器破裂出血、纵膈血肿）。6、急腹症（消化道穿孔）。7、大量心包积液并心包填塞。（五）、放射科第一部分护理安全管理制度41.脊柱、脊髓疾病：（1）X线检查诊断为脊柱骨折，（2）脊柱长轴成角畸形（3）椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。2.呼吸系统：（1）气管、支气管异物（2）大量液气胸，尤其是张力性气胸（3）肺栓塞、肺梗死3.循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动（2）急性主动脉夹层动脉瘤4.消化系统：（1）食道异物及穿孔（2）消化道穿孔、急性肠梗阻（3）急性胆道梗阻（4）食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。（六）、超声科1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。2、大量心包积液合并心包填塞。3、主动脉夹层动脉瘤。4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。（七）、病理科1、冰冻结果出来后。2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。（九）、核医学科检验项目危急值低限危急值高限单位三碘甲状腺原氨酸T30.77＞12.3nmol/L甲状腺素＜64＞411nmol/L第一部分护理安全管理制度5维护与尊重患者权益制度一、维护患者合法权益的管理规定为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、淮阳县楚庄骨科医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院管理委员会审定。3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授第一部分护理安全管理制度6权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。二、患者的权利和义务告知书医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。因此，结合我院的实际情况，制定本告知书，希认真学习，做好宣传和告知。1.患者享有的权利（1）医疗权您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。第一部分护理安全管理制度7（2）知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。②您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出类似的选择应取得医师的同意）③您有权知道规定的医疗、护理项目及收费标准。④您有权获知有关自己的病情及治疗方面的部分病历资料。⑤您可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。⑥医务人员在对您做一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须征得您的同意。（3）决定权①您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。②您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。（4）隐私权①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿，在不损害其他患者、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。第一部分护理安全管理制度8我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出。②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。（5）申诉权我院行风办公室、医务科、门诊部导诊处等是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内，就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。2.患者应尽的义务（1）您有准确提供医疗资料的义务。您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。（2）您有在医生指导下对治疗作出负责任决定的义务。为尊重您的知情权和决定权，我院的医务人员会根据您的病情交代治疗方案，请您或您的委托人及时做出选择，并为之承担一定程度的责任。（3）您在同意治疗后有义务遵循医嘱。您有义务遵照医生为您所采取的治疗措施和检查安排执行医嘱。如果不能遵约，则要及时报告给主管医生或有关人员。（4）您有遵守医院各项规章制度与规定的义务。请您协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院的各项规章制度，维护医院正常的医疗秩序。（5）您有尊重医务人员及其它患者的义务。医患之间、患者之间都应互相尊重。不应轻视医务人员及其他患者，尊重他第一部分护理安全管理制度9们的人格，更不能相互打骂、侮辱。（6）您有按时、按数支付医疗费用的义务。不论您以何种方式支付医疗费，都有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。（7）您有在病愈后及时出院的义务。我院的床位和医疗资源很紧张，只有及时周转才能保证广大患者对医疗的需求，因而您病愈后应及时出院。（8）您有协助医院进行随访工作的义务。我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解治疗效果，这是医院对患者负责的表现，请您给予配合。三、诊疗知情同意制度及工作流程诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法