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沈明强苏州市立医院本部卒中中心缺血性卒中的溶栓治疗目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)《中国慢性病报告》2006中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0024681012非致死性心梗非致死性卒中卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.2007年9月-2008年8月全国132个医院关键指标发病－治疗的时间180分钟（150－228分钟）就诊－治疗的时间116分钟（75－150分钟）影像检查－治疗的时间90（60－129分钟）Stroke.2011;42:1658-1664CNSR•ChinaNationalStrokeRegistry2514(21.5%)3h内到院1469(12.6%)适宜溶栓14702纳入CNSR研究284(2.4%)溶栓治疗181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中是否是卒中FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST出血？缺血？发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间是否适合溶栓目前诊疗现状如何判断再灌注治疗临床流程早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN低灌注无症状性血流减少缺血症状缺血半暗带缺血核心102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血流量贫困灌注脑梗死正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-554520108(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织与缺血时间和缺血程度有关1020123小时ml/100g/min可恢复脑缺血不可恢复脑缺血1分钟0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）8－12小时：NeuroFlo目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊断流程+急诊临床评估平扫CT多模式MRI:•T1•T2*•DWI•MRA•灌注成像多摸CT:平扫CT灌注成像CTA选择治疗方案:静脉rt-pA动脉rt-pA药物治疗非药物治疗2.5小时内脑卒中的影像检查及治疗静脉t-pA＞2.5小时＜8小时＞2.5小时＜8小时急诊可疑AIS2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小组符合溶栓标准（3h）无禁忌症绿色通道标准tPA溶栓后循环AIS绿色通道通道静脉溶栓or血管内治疗6h、9hormore前循环AIS（2.5-8h）有大血管异常范围1/3MCA有错配无大血管异常范围1/3MCA有错配意向分组影像指导tPA溶栓绿色通道溶栓临床流程图TRAISITAIS-2ITAIS-3（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。（一）院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（二）现场处理及运送：1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分。2、应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。3、应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）a.是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。b.是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。（1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状②症状出现3h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书（2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史②可疑蛛网膜下腔出血③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺④既往有颅内出血⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤⑥近期有颅内或椎管内手术⑦血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg⑧活动性内出血⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况⑩48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)⑪已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S⑫目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)⑬血糖2.7mmol/L⑭CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球)（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：①轻型卒中或症状快速改善的卒中②妊娠③痫性发作后出现的神经功能损害症状④近2周内有大型外科手术或严重外伤⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血⑥近3个月内有心肌梗死史适应证：①缺血性卒中导致的神经功能缺损②症状持续3～4.5h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书禁忌证：同表（2）相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下)①年龄80岁②严重卒中(NIHSS评分25分)③口服抗凝药(不考虑INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h内rt-PA静脉溶栓：（5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：适应证：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状②症状出现6h③年龄18～80岁④意识清楚或嗜睡⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变⑥患者或家属签署知情同意书禁忌证：同（2）应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。B.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。C.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温38℃的患者应给予退热措施。D.血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。E.血糖控制a.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（1）rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提示发病后3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。（2）尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(1级推荐，A级证据）。（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者(II级推荐，B级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始(I级推荐，B级证据）。剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)。剂量及给药方法：尿激酶100