脑出血规范化培训课件

（一）操作方法脑出血临床表现脑出血影像学表现脑出血分类及原因脑出血治疗指南提纲脑出血临床表现头痛恶心、呕吐视乳头水肿高三主征颅内压增•局灶症状：部位不同表现有异深部出血50%脑叶出血35%小脑出血10%脑干出血6%内囊区出血外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→枕骨大孔疝脑叶出血精神症状、失语、偏瘫、视觉缺损等桥脑出血轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等脑出血CT表现•CT诊断脑出血相当可靠，血肿呈特征性的高密度，还可发现临床表现不明显的小血肿。•按病程分为：–急性期1W内–吸收期2－8W–囊腔形成期9W后三期。脑出血的影像学表现脑出血急性期CT：高密度脑出血CT吸收期：始于第二周，随着血色素、坏死组织和黄变液被吞噬，血肿从高密度变为等密度或低密度，体积相应缩小。脑出血CT囊肿形成期：大部分血肿变为囊性低密度，最后形成裂隙状残腔，同侧脑室扩大，表现为失空间效应。脑出血MR表现高场强条件下血肿按时相分5期超急性期（24h内）急性期（2－7d）亚急性期(8-30d)慢性期(1-2m)残腔期(3m后)高场强脑出血MRI信号反映了血肿的病理演变规律，即含氧血红蛋白（HBO2）－脱氧血红蛋白（DHB）－正铁血红蛋白（MHB）－含铁血黄素的变化。超急性期（24h内）主要为完整红细胞内的HBO2组成，相当于一包全血。1期（6h内）血肿未凝结与皱缩，T1等低，T2高信号2期（6－24h）血肿内血浆吸收水分减少缩短T1、T2，呈等信号接近24h的血肿内HBO2向DHB转化。急性期（2－7d）,MRI信号反映血红蛋白的三种形式2－4d，红细胞内的DHB，T1等信号，T2极低信号5－7d，红细胞开始溶解，血肿周边DHB演变为游离未稀释的MHB，T1外高中低信号，T2低信号•亚急性期(8-30d)血肿周边DHB演变为MHB，逐渐向中心部推移，直至整个血肿内均演变成游离稀释的MHB，此期血肿信号最具特征性，•16-30dT1、T2均匀高信号，血肿周边隐约可见含铁血黄素黑线亚急性1期8-15dT1、T2均表现为外高中低信号亚急性2期16-30dT1、T2均匀高信号，血肿周边隐约可见含铁血黄素黑线慢性期1－2m,血肿由游离稀释的MHB组成，周边包绕含铁血黄素沉积环，T1、T2高信号，被低信号环包绕。脑出血分类及原因外伤性脑出血非外伤性脑出血脑实质出血高血压、动脉粥样硬化蛛网膜下腔出血动脉瘤硬膜下血肿AVM硬膜外血肿Moyamoya病淀粉样血管病变瘤卒中梗死后出血抗凝或溶栓治疗后血液病脑实质内出血：CT平扫，双颞叶脑挫裂伤并脑实质内血肿外伤性蛛网膜下腔出血：CT平扫：小脑幕、大脑镰均见增宽，密度增高。硬膜下血肿：CT平扫：右侧额颞顶部颅骨CT平扫：右侧额颞顶部颅骨内板下见半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范围：12x2.5x7cm。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。CT诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。内板下见半月形密度稍高影，CT值：32-50HU。范围：12x2.5x7cm。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。CT诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。硬膜外血肿：CT平扫，见左额骨内板下凸透镜形高密度出血影，范围5.8X1.0X5.0cm，左侧侧脑室轻度受压，中线未见移位。高血压性脑出血：CT平扫，见左侧基底节区高密度影。蛛网膜下腔出血：CT平扫，左侧裂池、桥前池、环池高密度影。查MRA、CTA或DSA多可发现动脉瘤。小脑上动脉AVM合并出血moyamoya：儿童多表现为缺血性成年人多表现为出血性图为烟雾状血管团脑梗后出血：CT平扫，右侧额颞顶大面积低密度脑梗塞灶合并右侧基底节区高密度出血灶，破入脑室，脑室铸型。瘤卒中ICH患者的评价一、预后评价指标•入院时血肿体积和GCS评分：是30天内是否死亡的最有力的预测因素。有研究表明脑积水也是独立的预测因素。•皮层出血、轻度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平：在中至大量出血的患者中与预后良好相关。二、最初的临床评价指标•发病时症状、当时的活动情况、卒中发作的时间、年龄及其它危险因素。•外伤史、高血压史、缺血性卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史、是否服用成瘾药物（如可卡因）、是否服用华发令、阿司匹林或其它抗凝药物、凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病。•气道、呼吸、循环及生命体征评估，查体应着重于意识水平和神经功能的缺损；三、影像学检查及其他实验室检查ICH患者的评价：脑影像学检查CT和MRI在发现急性ICH、血肿形态及出血部位、血肿扩大方面无明显差别。CT增强CTMRI血管造影可发现相关的动脉瘤，AVM或肿瘤CTA可为动脉瘤或AVM提供额外的信息。在发现血肿破入脑室方面具有优越性；也可显示ICH的自然史在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。指征及禁忌ICH患者的评价：其他实验室检查常规实验室检查：•血常规、电解质、BUN、Cr、Bs、ECG、胸片、凝血功能等（中青年患者应行药物筛查排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验）血糖升高可能是应激或ICH严重性的反应，且可能是死亡的标志，其OR为1.2。华发令的应用，反映在凝血酶原时间延长或INR升高，是血肿扩大的危险因素（OR6.2），与未应用华发令的患者相比，其血肿扩大的持续时间更长。ICH患者的评价：其他实验室检查血清生物标志：•金属蛋白酶：降解细胞外基质的酶，卒中发生后此酶被炎症因子激活。卒中发生24小时后基质金属蛋白酶－9(MMP-9)水平与血肿相关，而MMP－3在卒中发生后的24～48小时与死亡相关，二者的水平与残腔体积相关。•细胞纤维连接蛋白（c－Fn）：糖蛋白，具有粘附血小板到纤维蛋白的作用，它也许是血管损伤的标志。c－Fn≥6ug/mlorIL-6≥24pg/ml与血肿扩大独立相关。•TNF－α：可能与血肿周围水肿相关。•谷氨酸盐：可能与血肿的残腔体积相关。注意：这些血清标志物的临床应用尚需进一步研究。急性脑内出血或脑室出血的治疗ICH一般治疗脑内出血的内科治疗外科治疗急性脑内出血或脑室出血的治疗•ICH的一般治疗–潜在治疗：发病几小时内阻止或延缓原发出血、血液清除、减轻机械或化学因素造成的脑损伤–并发症的治疗：控制升高的颅内压和下降的脑灌注压–一般支持治疗•优良的临床规范包括通畅气道、给氧、稳定体液循环、控制血糖、发热，营养支持以及预防深静脉血栓。由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，世界范围内治疗ICH仍存在较大差异。脑内出血的内科治疗•ICH的内科治疗试验•特殊的内科治疗•ICH的支持治疗•深静脉血栓和肺栓塞的预防•脑出血相关的抗凝和纤溶：急性ICH的治疗及重新启动抗凝•与纤溶相关的脑内出血特殊的内科治疗:血压的管理•提倡个体化降压–降压以避免从潜在的出血点再次出血，适用于破裂的动脉瘤和AVM–大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低•对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明应确定一个血压阈值。先前的推荐：SBP≤180mmHg，MAP≤130mmHg•ICH发生后采取降压治疗与患者预后的联系正在研究中附：自发性脑出血血压升高时的治疗建议•如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg,要考虑用持续静脉输注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次•如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg。•如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，且无颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。ICH的支持治疗•神经系统和心肺功能的监测•颅内压的治疗•血糖的控制高血糖应给予控制，推荐目标值为16.63mmol/L（300mg/dL）•抗癫痫药物ICH发病后快速地短暂性给予抗癫痫药物可降低早期发生癫痫发作的风险，尤其是脑叶出血者•体温的控制体温降至34度对顽固性高颅压有效，但是并发症的发生率较高；当恢复体温时，颅内压也会反弹。颅内压的治疗7.巴比妥酸盐昏迷1.抬高床头6.过度通气5.渗透性治疗2.脑脊液引流3.止痛和镇静4.神经肌肉阻滞方法深静脉血栓和肺栓塞的预防•深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者发生致残和病死的常见且可预防的原因•预防和治疗静脉栓塞并发症–抗凝、抗血小板、肝素和肝素类似物、机械疗法如间断性空气压迫及弹力袜–在下腔静脉放置滤器最初几周可降低深静脉患者肺栓塞的发生率，但是使长期的深静脉血栓栓塞的发生率升高。目前在卒中患者并没有比较下腔静脉放置滤器和抗凝的随机试验。附：预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议II类1如果出血停止，发病后3-4天后，可以考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素(IIb类，证据水平B)。2发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑为紧急安装腔静脉滤器(IIb类,证据水平C)。3安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因(淀粉样血管病［风险较高的复发性脑出血］还是高血压)，增加动脉栓塞风险的相关因素(例如,心房纤颤［AF］)，以及患者整体的健康和活动能力(IIb类，证据水平B)。急性ICH的治疗及重新启动抗凝华发令相关的ICH•主要目标：快速扭转凝血缺陷以限制血肿的扩大及重新评估口服抗凝的可行性•对抗措施–旧：维生素K1、新鲜冷冻血浆等–新：凝血酶原复合物、rFⅦa等•重新评估抗凝–对于小的深部出血患者而言，重新应用华法林和停用的风险是相似的。–对于不易发生脑缺血的患者或易发生CAA的患者，尤其有微出血的证据（MRI），抗血小板药物是比华法林预防缺血性卒中更好的选择。肝素所致的ICH•对抗措施：给予硫酸鱼精蛋白快速使活化部分凝血激酶时间正常。脑出血/脑室出血的外科治疗开颅术1微创手术2早期血凝块清除3减压性开颅术4脑出血/脑室出血的外科治疗微创手术•内镜抽吸术•溶栓治疗和血凝块的抽吸•其他机械设备及影像指导脑出血/脑室出血的外科治疗早期血凝块清除判断何时行手术治疗仍有争议。焦点问题：“早期手术”概念中时间窗为多少？•“超早”期：一些临床证据表明在超早期（≤7小时）进行手术，可能实际上能使患者受益。•12小时内•24小时内•48小时内•96小时内