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11全国医院工作制度与人员岗位职责第一部分工作制度目录行政管理—30项一、医院领导干部深入科室制度�82-1二、会议制度�82-2�三、请求报告制度�82-3�四、院总值班制度�82-4�五、卫生工作制度�82-5�六、病历管理制度�82-6�七、医疗统计制度�82-7�八、医学图书管理制度�82-8�九、进修工作制度�82-9�十、入、出院工作制度�82-12�十一、住院处工作制度�82-13�十二、探视、陪伴制度�82-14�十三、挂号工作制度�82-19�十四、医院职工培训制度�92-6�十五、社会监督制度�92-2�十六、医德教育和医德考核制度�92-3�十七、逐级技术指导制度�92-5�十八、档案管理制度�新增�十九、计算机室工作制度�新增�二十、医院应急管理制度/预案�新增�2二十一、卫生技术人力资源管理制度�新增�二十二、医院各种标示管理制度�新增�二十三、消防与安全管理制度�新增�二十四、投诉处理管理制度�新增�二十五、医院信息公示制度�新增�二十六、员工意外伤害�含感染、化学、放射等�管理制度�新增�二十七、医院依法维护病人权利的制度�新增�二十八、患者知情同意告知制度�新增�二十九、医师外出会诊管理制度�新增�三十、医院院务公开制度�新增�★注目录每条后面�82-/92-�为卫生部原82版与92版的制度序号医疗—35项一、急诊工作制度�82-15�2二、抢救室工作制度�82-16�三、急诊观察室制度�82-17�四、门诊工作制度�82-18�五、处方制度�82-20�六、病历书写制度�82-25�七、查房制度�82-26�八、医嘱制度�82-27�九、医疗质量管理制度�92-1�十、医院感染管理制度�92-4�十一、查对制度�82-28�十二、会诊制度�82-29�十三、转院、转科制度�82-30�十四、病例讨论制度�82-31�十五、值班、交接班制度�82-32�十六、手术室管理工作制度�82-40�附、围手术期管理�新增�十七、麻醉科工作制度�82-41�附麻醉恢复室管理�新增�十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度�82-55�十九、医疗技术管理制度�新增�二十、临床检验危急值报告制度�新增�二十一、检验标本采集、运送制度�新增�二十二、患者评估管理制度�新增�二十三、手术�有创操作�分级管理制度�新增�二十四、主诊医师负责制度�.试行�.�.新增�.二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度�.试行�.二十六、首诊负责制�.新增�.二十七、约束具使用制度�.新增�.二十八、急危重病人抢救及报告制度�.重新整理�.二十九、血液净化室工作制度�.新增�.3三十、住院病历环节质量与时限基本要求�.新增�.三十一、病房小药柜管理制度�.82-35�三十二、预防保健科工作制度�82-36�三十三、中医科工作制度�82-37�三十四、针灸室工作制度�82-51�三十五、医学工程/医疗器械科�组�工作制度�82-43�护理-35�79�项一、护理部工作制度�82-33�二、病房管理制度�82-24�1、病房工作人员守则2、患者入院须知3、病房管理要求四、早会制度�新增�3附、病房早交班时间要求五、交接班制度�新增�附排班原则及要求六、夜班督导工作制度�新增�七、执行医嘱制度�新增�八、分级护理制度�新增�1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理附死亡病员料理事项九、护理会诊与查房制度�新增�十、病房药品管理制度�82-35�十一、病房消毒隔离制度�82-34�十二、皮肤压力伤登记报告制度�新增�十三、导管滑脱登记报告制度�中心静脉插管、气管插管等��新增�十四、病房安全制度�新增�十五、患者膳食管理制度�新增�十六、健康教育制度�新增��新增�十七、探视、陪伴管理制度�82-14�十八、注射室工作制度�82-21�十九、治疗室工作制度�82-22�二十、换药室工作制度�82-23�二十一、患者入院、出院工作制度�新增�二十二、物资、器材管理制度�新增�二十三、病人外出检查制度�新增�二十四、护理查房制度�新增�二十五、护理查对制度�新增�二十六、护理人员技能定期评估制度�新增�二十七、护理新技术准入制度�新增�4二十八、护理制度、操作常规变更批准制度�新增�二十九、护理人员继续教育制度�新增�三十、护理应急管理预案�新增��一�患者紧急状态时的护理应急程序�新增�1、患者突然发生病情变化时的应急程序2、患者突然发生猝死时的应急程序3、患者有自杀倾向时的应急程序4、患者自杀后的应急程序5、患者坠床/摔倒时的应急程序6、患者外出�或不归�时的应急程序7、患者发生输血反应时的应急程序8、患者发生输液反应时的应急程序9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序11、患者发生化疗药外渗时的应急程序12、患者发生误吸时的应急程序13、患者发生躁动时的应急程序14、患者发生精神症状时的应急程序15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序16、病房发现传染病患者时的应急程序17、病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序�二�意外事故紧急状态时的护理应急程序�新增�1、停水和突然停水的应急程序2、泛水的应急程序3、停电和突然停电的应急程序4、失窃的应急程序5、遭遇暴徒的应急程序6、火灾的应急程序7、地震的应急程序8、化学药剂泄漏的应急程序9、有毒气体泄漏的应急程序三十一、护理差错、事故登记报告制度�新增�三十二、病房医嘱计算机录入管理制度�新增�三十三、护理文书书写基本规范与质量监管制度�新增�三十四、特殊科室管理制度�新增�1、手术室护理管理制度2、供应室护理管理制度�82-54�3、血液净化科�室�护理管理制度4、急诊科护理管理制度5、分娩室护理管理制度�82-38�6、新生儿室/母婴同室护理管理制度�82-39�7、病区监护室护理管理制度8、介入导管室护理管理制度三十五、手部卫生规范与质量监管制度�新增�5药学--17一、处方制度�82-20�二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度�新增�三、临床用药管理制度�新增�四、药剂科工作制度�82-42�五、调剂室工作制度�82-42�六、制剂室工作制度�82-42�七、静脉用药调配室工作制度�新增�八、煎药室工作制度�新增�九、临床药师工作制度�新增�十、药房值班工作制度�82-32�十一、药库工作制度�82-42�5十二、药品采购工作制度�82-42�十三、药品验收和保管制度�82-42�十四、药品质量监控制度�新增�十五、住院病人自备药品制度�新增�十六、麻醉药品、一类精神药品管理制度�新增�十七、第二类精神药品管理规定�新增�医疗技术科室—13项一、检验科工作制度�82-44�二、血库工作制度�82-45�三、中心实验室管理制度�新增�四、病理科工作制度�82-52�五、临床检验危急值报告制度�新增�六、临床实验�检验、病理�标本采集、储存、运送制度�.新增�.七、医学影像科�.室�.工作制度�.82-46�八、放射治疗科�室�工作制度�82-47�八、核医学科工作制度�82-48�九、特殊检查室工作制度�82-49�十、理疗科工作制度�82-50�十一、针灸室工作制度�82-51�十二、营养室�部�工作制度�82-53�十三、供应室工作制度�82-54�医院感染--9一、医院感染管理制度�92-4�二、医院感染监测管理制度�新增�三、医院感染的消毒隔离制度�新增�四、消毒药械管理制度�新增�五、一次性使用无菌医疗用品管理制度�新增�六、医疗废物管理制度�新增�七、医院感染的防护管理制度�新增�八、医院感染管理委员会的职责�新增�九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专�兼�职人员主要职责�6新增�财务与物价—17项一、财务部门工作制度�82-56�二、经费审批及报销制度�新增�三、医疗收费制度�82-57�四、财产物资管理制度�82-58�五、票据管理制度�新增�六、固定资产管理制度�新增�七、门诊收费处工作制度�82-13�八、住院处收费工作制度�82-14�九、住院病人退费管理制度�新增�十、财务会计档案管理制度�新增�十一、仪器设备、耗材采购制度6十二、物价工作管理制度�新增�十三、医疗服务价格公示制度�新增�十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度�新增�十五、住院患者费用每日清单制度�新增�十六、奖金分配管理制度�新增�十七、内部审计工作制度�新增�7行政管理方面制度—30项一、医院领导干部深入科室制度�82-1�1、经常深入科室调查研究1.1医院领导干部要经常深入所分管的科室�调查研究�直接掌握情况�抓好典型�协助总结推广先进经验。1.2深入科室�重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见�表扬好人好事�改进工作。1.3院领导要参加部分业务实践�如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2医院领导行政查房2.1医院领导至少每月主持一次行政查房�各相关职能科室负责人参加�深入到一线科室�重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况�听取病员和临床科室职工的意见和要求�发现问题及时解决。2.2行政查房前�相关职能科室要到基层了解情况�听取意见反映�作好准备。每次查房要确定主题�围绕主题展开。2.3行政查房所涉及的内容�需要形成书面简报�相关科室必须限期给予答复和反馈�7并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作3.1医院领导班子集体至少每季度一次�专题研究医疗质量与安全管理的工作会议�并有记录文件。3.2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标�对存在的不良事件与缺陷�要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见�形成良好的医院安全文化氛围。3.3每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议�以及不同层次多种形式的工作会议。�注制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92版本�后者为原序号�二、会议制度�82-2�1、院办公室会由院长主持�副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次�传达上级指示�研究和安排工作。2、院周会由正、副院长主持�科主任�负责人�、护士长及各科负责人参加。每周一次�传达上级指示�小结上周工作�布臵本周工作。3、科主任会由正、副院长主持�科�室�主任或负责人参加�汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会由科室正、副主任主持�病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次�传达上级指示�研究和安排本周工作。5、科务会由科室正、副主任主持�全科人员参加。每月一次�检查各项制度和工8作人员职责的执行情况�总结和布臵工作。6、护士长例会由护理部正、副主任或正、副总护士长主持�各科室、病区护士长参加。每周一次�总结上周护理工作�布臵本周护理工作。7、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持�所有在门诊工作的各科负责人参加�每月一次�研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题�协调各科工作。8、晨会由病房负责医师或护士长主持�全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开�进行交接班�听取值班人员汇报�解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题�布臵当日工作。9、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开�患者代表参加。院每季一次8�科室一般每月一次�听取并征求住院病员及家属的意见�相互沟通�增进了解和信任�改进工作。10、医、护、技联席会议由业务院长主持�相关职能管理与医疗、护理、医技科�室�主任或负责人参加�汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷�提出整改与协调的意见与措施三、请求报告制度�82-3�凡有下列情况�必须及时向院领导或有关部门请求报告1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时4、发生医疗事故或严重